鹽酸右美托咪定聯合咪達唑侖在兒童纖維支氣管鏡檢查中的安全性和有效性
——前瞻性隨機對照研究

張進 劉杰波 曾芬娜 任俏 林惠玲 簡麗麗 劉國樂

（深圳市羅湖區人民醫院兒科，廣東深圳 518000）

纖維支氣管鏡（纖支鏡）是臨床診斷肺、支氣管疾病的重要手段，具有組織創傷小、可直視氣管病變的優點［1］，但對于低齡患者，其配合度較差，并且在吸引氣道分泌物操作過程中容易損傷患兒氣道黏膜［2］，為保障操作安全，臨床檢查通常對患兒采用全身麻醉，麻醉后以喉罩控制呼吸，保障呼吸道通暢。作為一種侵入式檢查技術，纖支鏡在操作過程中容易對患者呼吸道造成機械刺激，并且術后恢復質量受到氣道反應和蘇醒期躁動的影響，故小兒纖支鏡檢查時間雖短，但麻醉要求較高［3］。

臨床常用的麻醉藥物主要有咪達唑侖、丙泊酚、鹽酸右美托咪定等［4］，但不同的藥物具有各自的局限性，咪達唑侖具有較強的鎮靜、抗焦慮及順性遺忘等特點，但其鎮靜持久性較低，患者術后易出現情緒躁動等不良反應。丙泊酚對循環系統和呼吸系統均有明顯的抑制作用，鹽酸右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗交感神經活性等特點，并且對呼吸系統無明顯抑制作用。因此，尋找安全有效的藥物聯用對檢查手術的成功實施及提高患兒術后恢復質量具有重要意義。有研究表明［5］，鹽酸右美托咪定與咪達唑侖均在小兒術前鎮靜中具有較好的麻醉效果。將鹽酸右美托咪定復合咪達唑侖用于B超引導小兒神經阻滯期間的鎮靜，不僅增強了中樞抑制效果，還減少了麻醉藥物的用量和不良反應發生率［6］。但其在兒童纖支鏡檢查中的臨床應用還鮮有報道，因此，本研究采用前瞻性隨機對照研究，以擬行纖支鏡檢查的患兒為研究對象，并以臨床嬰幼兒短小手術過程中常用的麻醉劑丙泊酚為對照，觀察鹽酸右美托咪定聯合咪達唑侖用于小兒纖支鏡檢查中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機對照研究。選取2018年9月至2021年2月期間擬行纖支鏡檢查的患兒118例為研究對象，其中男68例，女50例；年齡1～3歲，平均年齡（6.6±1.1）歲；體重10～20 kg，平均體重（25.2±3.2）kg。納入標準：（1）為降低患兒的纖支鏡檢查術風險，需符合美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級評估為Ⅰ～Ⅱ級［7］；（2）心電圖檢查結果正常。排除標準：（1）合并嚴重心、腦血管系統疾病及肝腎功能障礙者；（2）合并哮喘、呼吸道畸形者；（3）合并先天性疾病或神經性疾病者；（4）麻醉藥物過敏或手術不耐受者。本研究經我院醫學倫理委員會審查批準（20185463），患兒監護人均知情并簽署知情同意書。

1.2 分組

采用隨機數字表法將患兒分為對照組（n=60）和觀察組（n=58）。對照組中，男34例，女26例，平均年齡（6.6±1.1）歲，平均體重（25.2±2.7）kg；ASA麻醉分級Ⅰ級35例，Ⅱ級25例；包括急性支氣管炎22例，肺不張11例，急性喘息性支氣管炎4例，大葉性肺炎8例，支氣管肺炎15例。觀察組中，男34例，女24例，平均年齡（6.5±1.1）歲，平均體重（25.1±3.1）kg；ASA麻醉分級Ⅰ級32例，Ⅱ級26例；包括急性支氣管炎20例，肺不張12例，急性喘息性支氣管炎5例，大葉性肺炎5例，支氣管肺炎16例。兩組患兒性別比例、年齡、體重、麻醉ASA分級及疾病分布情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 麻醉方法

由經過麻醉培訓合格的醫師進行麻醉誘導操作，兩組患兒術前禁食8 h、禁牛乳6 h、禁水2 h，建立靜脈通路，常規監測患兒心電圖（electrocar‐diogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg及苯巴比妥0.05 mg/kg，觀察組靜脈泵注鹽酸右美托咪定（1μg/kg，濃度為2μg/mL，國藥準字：H20090248，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）后再靜脈推注0.05 mg/kg咪達唑侖（國藥準字：H200131037，江蘇恩華藥業股份有限公司），10 min后以0.5～0.7μg/(kg·h)靜脈泵注鹽酸右美托咪定維持麻醉。對照組靜脈泵注丙泊酚（2 mg/kg，國藥準字：H20051842，廣東嘉博制藥有限公司）后靜脈推注0.05 mg/kg咪達唑侖，10 min后以4～6 mg/(kg·h)靜脈泵注丙泊酚維持麻醉?；純菏ヒ庾R后行纖支鏡檢查。術中患兒HR<60次/min時，靜脈給予阿托品0.01 mg/kg；SpO2<80%時，給予面罩輔助呼吸。檢查結束停止麻醉，給予患兒吸氧并監測生命體征。

1.4 觀察指標

麻醉效果評價［8］：（1）聲門完全開放，纖支鏡順利插入，患兒無咳嗽或體動為優；（2）聲門開放程度可，纖支鏡插入比較順利，患兒有輕微咳嗽但無體動和發紺為良；（3）聲門開放程度欠佳，纖支鏡插入較困難，患兒有惡心或咳嗽等情況發生，但無發紺和憋氣為可；（4）聲門不易開放，纖支鏡插入困難，患兒有憋氣或喉痙攣等情況發生，氣管內可見分泌物增多為差。優良率=（優+良）/患兒總人數。

分別于入鏡前（T0）、放鏡時（T1）、纖支鏡到達聲門（T2）、纖支鏡到達隆突（T3）及進入支氣管（T4）各時間點記錄患兒HR、RR、SpO2及MAP，記錄術中呼吸道峰壓值（peak pressure，Ppeak）、手術時間，密切觀察患兒行纖支鏡檢查期間咳嗆、呼吸抑制、氣道痙攣、惡心嘔吐等不良反應的發生情況，術后記錄患兒蘇醒時間，并對其進行躁動評分［9］：嗜睡、呼喚不醒（1分）；清醒、安靜、合作（2分）；哭鬧、不能安撫并需要制動（3分）；煩躁不安、喪失定向力、需要按壓制動（4分）。根據Berggren法［10］進行鎮靜分級：清醒（0級）；困倦但反應較靈敏（1級）；入睡但易喚醒（2級）；喚醒困難但存在睫毛反射（3級）；入睡且睫毛反應消失（4級）。術后2 h評估患兒遺忘程度：無遺忘（自行回憶全部檢查過程）；部分遺忘（經提示可部分回憶進鏡、鏡檢及出鏡等過程）；完全遺忘（經提示仍不能回憶檢查過程）。

1.5 統計學分析

采用SPSS 23.0統計軟件對數據進行統計學分析。通過Shaopiro-Wilk法對計量資料進行正態性分布檢驗，均符合正態分布，則計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；多個不同時間點比較采用重復測量方差分析。計數資料和等級資料用例數或百分率（%）表示，兩組計數資料比較采用χ2檢驗；兩組等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒不同時間點血流動力學指標比較

重復測量方差分析結果顯示，兩組患兒MAP和HR在分組與時間方面差異均有統計學意義（P<0.05），但無交互作用（P>0.05）。組間比較結果顯示，觀察組患兒在T1～T4期間MAP均較對照組顯著降低，在T1～T3期間HR均較對照組顯著降低（P<0.05）。組內比較結果顯示，對照組在T1～T4時MAP均較T0時顯著增加，觀察組在T3時MAP較T0時顯著增加（P<0.05）；對照組在T1～T3時HR均較T0時顯著增加（P<0.05），觀察組各時期HR比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患兒RR和SpO2在時間和分組方面差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患兒不同時間點血流動力學指標比較 （±s）

表1 兩組患兒不同時間點血流動力學指標比較 （±s）

注：［MAP］平均動脈壓；［HR］心率；［RR］呼吸頻率；［SpO2］血氧飽和度。重復測量方差分析顯示了MAP、HR時間因素差異（MAP：F=4.772，P=0.010；HR：F=4.012，P=0.018），RR及SpO2時間因素差異無統計學意義（RR：F=1.768，P=0.180；SpO2：F=1.576，P=0.254）；MAP及HR分組因素有差異（MAP：F=4.384，P=0.014；HR：F=3.410，P=0.032），RR及SpO2分組因素差異無統計學意義（RR：F=1.945，P=0.153；SpO2：F=2.015，P=0.149）；MAP及HR時間因素與分組因素無交互作用（MAP：F=1.854，P=0.160；HR：F=0.225，P=0.783）。a示與T0比較，P<0.05；b示與對照組比較，P<0.05。

組別T0 T1 T2 T3 T4對照組(n=60)MAP(mm Hg)HR(次/min)RR(次/min)SpO2(%)觀察組(n=58)MAP(mm Hg)HR(次/min)RR(次/min)SpO2(%)62.2±4.5b 113±12 24.2±2.1 98.7±1.2 62.3±4.3 113±9 24.2±1.7 99.0±1.3 63.1±4.4b 111±10b 24.3±1.6 98.1±1.2 62.5±4.2b 112±13b 24.1±1.8 98.3±1.9 64.9±4.0a,b 112±12b 23.8±1.3 98.6±1.7 63.1±4.5 112±13 23.6±1.8 98.6±0.8 66.7±7.9a 117±12a 24.5±2.5 98.7±1.0 65.5±4.5a 117±13a 23.9±1.6 98.6±0.6 68.7±4.2a 118±12a 23.8±1.9 98.8±1.1 65.4±4.9a 112±14 23.7±1.3 99.0±0.8

2.2 兩組患兒術中Ppeak值及檢查時間比較

觀察組術中Ppeak值低于對照組，檢查時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒術中呼吸道峰壓值及檢查時間比較（±s）

表2 兩組患兒術中呼吸道峰壓值及檢查時間比較（±s）

組別n 術中呼吸道峰壓值(cm H2O)檢查時間(min)對照組觀察組t值P值11.596<0.001 2.920 0.004 60 58 28.3±2.5 24.2±1.1 17.6±4.6 15.6±2.5

2.3 兩組患兒術后蘇醒時間及躁動評分比較

兩組患兒術后蘇醒時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；與對照組比較，觀察組患兒術后躁動評分顯著降低（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒術后蘇醒時間及躁動評分比較 （±s）

表3 兩組患兒術后蘇醒時間及躁動評分比較 （±s）

組別n 術后蘇醒時間(min)術后躁動評分對照組觀察組t值P值1.752 0.082 6.008<0.001 60 58 21±5 20±4 1.9±0.5 1.4±0.4

2.4 兩組患兒鎮靜程度和遺忘程度比較

對照組與觀察組患兒鎮靜程度均為1級和2級，無0級或3級以上患兒，兩組患兒鎮靜程度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。在遺忘程度上，對照組患兒部分或完全遺忘34例，遺忘率為57%；觀察組患兒部分或完全遺忘43例，遺忘率為74%；觀察組患兒遺忘率高于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患兒鎮靜程度和遺忘程度比較

2.5 兩組患兒不良反應及麻醉效果對比

所有患兒均完成纖支鏡檢查，對照組21例患兒出現咳嗆，8例患兒出現惡心，1例患兒出現憋氣，1例患兒出現發紺，但SpO2均在90%以上；觀察組21例患兒出現咳嗆，2例患兒出現惡心；觀察組患兒術中不良反應發生率（23/58，40%）低于對照組（31/60，52%）（χ2=4.196，P<0.05）。兩組患兒均無呼吸抑制、喉痙攣和氣道痙攣發生。輕度咳嗆不影響纖支鏡檢查，對于咳嗆情況較為嚴重、惡心、憋氣及發紺的患兒，原因可能是麻醉深度不夠，立即輔助給氧，若癥狀仍未緩解，則追加0.05 mg/kg咪達唑侖，經面罩加壓控制通氣后，呼吸抑制情況改善，繼續行纖支鏡檢查。麻醉效果評價結果顯示，觀察組患兒麻醉優良率（56/58，97%）顯著高于對照組（50/60，83%）（χ2=5.641，P=0.018）。

3 討論

纖支鏡是臨床診斷和治療小兒呼吸系統疾病的重要手段，但由于患兒對檢查過程產生的緊張及恐懼情緒，導致其不能主動配合，依從性較差，從而影響檢查效果［11］。因此，通常在檢查前對患兒進行麻醉，若采用局部表面麻醉，纖支鏡到達聲門或氣管時可能導致患兒躁動和咳嗆，影響手術操作，甚至對患兒造成心理陰影［12］。實施全身麻醉是最佳選擇，可保證患兒平穩鎮靜地接受檢查，彌補局麻檢查的缺陷。盡管目前臨床用于小兒麻醉的藥物多樣，但單一藥物的應用難以達到最佳的麻醉效果，臨床醫師通常根據藥物特點及患者臨床病理特征復合用藥［13］。

鹽酸右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可阻止腎上腺素釋放并抑制交感神經興奮，具有起效快、代謝快及臨床可控等特點，鎮痛、鎮靜效果較好，并且對呼吸無明顯抑制，在成人纖支鏡檢查中具有較好的耐受性，并能維持患者血流動力學穩定，更有利于低齡患者術后蘇醒［14-15］。咪達唑侖是作用時間較短的苯二氮卓類中樞神經抑制藥物，具有較好的鎮定、催眠和抗驚厥作用，被廣泛應用于外科手術或檢查中［16-17］。但有研究表明［18］，咪達唑侖在術中的持久性較差，并且容易導致患兒出現呼吸抑制等不良反應。因此，本研究將鹽酸右美托咪定復合咪達唑侖用于小兒纖支鏡檢查的鎮靜，二者在發揮鎮靜作用的同時，增強中樞抑制效果，并減少藥物用量，從而降低患兒檢查過程中增加藥物劑量發生不良反應的風險。

一般認為，鹽酸右美托咪定的輸注將導致患者HR下降，但停藥后將迅速恢復，對術中血流動力學無顯著影響［19-20］。本研究結果顯示，T0時刻，兩組患兒生命體征無顯著差異，與T0時比較，對照組T1～T4時的MAP和T1～T3時的HR均明顯增加，觀察組MAP在T3時顯著增加，提示鹽酸右美托咪定能直接激活血管平滑肌α2受體。與對照組比較，觀察組T1～T4時的MAP和T1～T3時的HR均顯著降低，分析可能是鹽酸右美托咪定通過與腦干中樞的α2受體結合抑制腎上腺素的合成與釋放，從而抑制交感神經活性，通過降低交感中樞張力來降低患兒MAP和HR。纖支鏡檢查過程中鹽酸右美托咪定復合咪達唑侖麻醉的患兒術中Ppeak值、檢查時間及術后躁動評分均明顯低于對照組，而麻醉優良率明顯高于對照組，提示鹽酸右美托咪定復合咪達唑侖可降低患兒呼吸道高敏感性和術中不良反應，提高纖支鏡檢查的安全性，并且能夠降低術后躁動的發生率，更有利于患兒術后管理。兩組患兒術后蘇醒時間雖無明顯差異，但觀察組患兒遺忘率顯著提高，提示鹽酸右美托咪定復合咪達唑侖在減輕和遺忘檢查過程中不適方面效果顯著，從而消除患兒對纖支鏡檢查的抗拒心理，有利于其后續復查。

綜上所述，鹽酸右美托咪定復合咪達唑侖全身麻醉可用于患兒纖支鏡檢查，檢查過程中患兒生命體征穩定，并能有效減少術中不良反應及術后躁動的發生，縮短檢查時間，提高對檢查過程中不適方面的遺忘率，安全有效，值得臨床推廣應用。