輸卵管性不孕的臨床診治進展

竇曉霜

【摘要】不孕癥是婦科常見的臨床疾病，輸卵管性不孕是女性不孕的主要原因之一，早期診斷并采取積極干預措施可顯著提高治療有效率。目前，臨床診斷輸卵管性不孕的方法包括子宮輸卵管通液術、宮/腹腔鏡下子宮輸卵管通液術和子宮輸卵管碘油造影術，治療方法包括常規治療方法、中西醫結合療法、宮腹腔鏡聯合導絲手術治療法、輸卵管鏡技術、臭氧技術等，其中宮腹腔鏡聯合導絲手術和輸卵管鏡技術治療輸卵管性不孕可彌補常規療法的不足，具有微創、可視、手術成功率高和并發癥少的優勢。本文對輸卵管性不孕的診斷與治療展開討論及展望，為其臨床診治提供參考。

【關鍵詞】輸卵管性不孕;進展;宮腹腔鏡;輸卵管鏡

【中圖分類號】R711.6 【文獻標識碼】A 【DOI】

不孕癥是指在未采取任何避孕措施且性生活規律的前提下，女性滿一年未妊娠的癥狀。不孕癥的病因復雜，不孕的主要因素包括男女雙方身體條件、男性精子活力及女性生殖系統功能完整性等。輸卵管通暢是女性自然受孕的基礎條件之一，輸卵管粘膜層由纖毛細胞、分泌細胞等構成，可輸送卵子并使受精卵沿著輸卵管向子宮腔內移動。當輸卵管受到生殖道病原菌侵襲后細胞功能受到影響，導致盆腔器官組織粘連，病理性改變，引起輸卵管阻塞，繼而發生異位妊娠、不孕和慢性腹痛等。輸卵管性不孕主要包括輸卵管間質部、峽部、壺腹部與傘部梗阻等。輸卵管阻塞的原因很多，主要與子宮內膜息肉、子宮內膜異位癥、異位妊娠、盆腔炎和遺傳免疫等有關。

隨著醫學水平的不斷進步，輸卵管性不孕的診治方法越來越先進、準確，以下將對此領域的臨床診治情況進行綜述。

1 輸卵管性不孕的病因分析

1.1 輸卵管先天發育異常

臨床中該癥狀發生概率較小，多是因患者的副中腎管在發育過程中出現異常引起的，通常伴隨子宮的發育異常。輸卵管發育異常或缺失是導致不孕的原因之一，其中異常發育主要表現為輸卵管細長、彎曲、管腔缺失、肌層發育不全等，從而使卵子、精子在輸送過程中受阻，繼而不孕。

1.2 子宮內膜異位癥

子宮內膜異位癥（endometriosis，EM）是婦科常見的良性疾病，具有炎癥性、缺血性與高雌激素性等特點。其發病機制較為復雜，可能受多因素共同影響，導致患者的盆腔發生粘連、包含輸卵管在內的盆腔內部器官功能異常，通暢性下降，從而導致輸卵管的運輸功能下降[1];降低患者機體免疫力，影響卵泡生長;前列腺素濃度升高，降低精子與卵子活性，最終導致懷孕幾率降低。

研究表明：患有子宮內膜異位癥的不孕患者輸卵管傘端微小病變率明顯高于非子宮內膜異位癥不孕患者，輸卵管的早期微小病變會導致管腔配子移植率大大降低。一旦輸卵管微小病變得到正規治療后，不同期別的內異癥患者的配子移植率都有明顯提高。對于腹腔鏡證實的輸卵管病變患者，考慮到配子移植的局限性，應選擇體外受精-胚胎移植輔助手段提高妊娠率。

1.3 盆腔炎

急慢性盆腔炎的發生主要是病原體經生殖道以逆行的方式進入盆腔后形成的感染，表現為腹痛、發熱、盆腔包塊等。其誘因包括：（1）性生活過早、不潔;（2）產后42天內、經期性生活;（3）盆腔有創檢查，或盆腔手術的異物導致創傷愈合時盆腔器官與腹膜的粘連;（4）醫源性感染，例如人工流產、輸卵管通液、造影、宮腔手術等;（5）盆腔感染與種族、基因有關。因炎癥因子向子宮內膜蔓延，導致輸卵管發生粘連，管腔的通暢程度降低，使輸卵管部分或完全堵塞，引起不孕[2]，通過藥物治療改善輸卵管的通暢性可提高妊娠率。

1.4 輸卵管妊娠史或手術史

通常具有輸卵管妊娠史的患者，輸卵管性不孕發生率顯著升高，約20%輸卵管妊娠患者存在繼發性不孕，18.43%不孕患者具有輸卵管妊娠史。主要原因為在發生輸卵管妊娠后，通常采用開窗取胚術后或輸卵管切除術，造成輸卵管損傷，同時在止血過程中反復電凝處理，造成輸卵管黏膜上皮損傷，引起輸卵管形態異常、周圍粘連、傘端異常及管腔堵塞等，影響輸卵管蠕動及生理功能，最終導致不孕。其他輸卵管手術同樣會造成患者輸卵管功能受損，影響精子、卵子的運輸，因此輸卵管妊娠史及輸卵管手術史是造成輸卵管性不孕的主要因素之一。

2 輸卵管性不孕的診斷方法

2.1 子宮輸卵管通液術

輸卵管性不孕與其結構異常有關，因此檢測輸卵管是否通暢是評估不孕癥的重要方法，子宮輸卵管通液術是最早檢測方法之一，具體方法為：囑患者月經干凈一周內避免性生活，采取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道及宮頸，必要時可以固定宮頸，注入利多卡因+慶大霉素+地塞米松+生理鹽水20mL，觀察液體返流量與注入量差異及患者疼痛程度確定輸卵管是否通暢。

此方法不僅可以判斷患者輸卵管是否通暢，而且有一定的治療作用，尤其針對通而不暢的患者，能提升治療效果，但對輸卵管完全堵塞的患者沒有治療作用，且不能判斷阻塞發生的具體位置。若強行通液則有可能導致造成輸卵管破壞，引起不良后果。由于此方法缺乏影像學客觀指標，因此具有較高的假陰性率和假陽性率。

2.2 宮/腹腔鏡下子宮輸卵管通液術

采用宮腔鏡下輸卵管通液法治療不孕癥時，能夠進一步提升治療效果和安全性[3]。借助宮腔鏡將導管插入輸卵管，沿輸卵管注入液體了解其堵塞情況，還可觀察子宮內膜粘連、息肉情況等，用于評估輸卵管通暢情況與子宮是否異常，對非器質性輸卵管堵塞具有一定的治療作用[4]。宮腔鏡下輸卵管通液術顯著改善血液粘滯狀態，提高輸卵管通液率及妊娠成功率，提高安全性。宮腔鏡后陰道超聲，是一種可視化宮腔鏡檢查，是診斷輸卵管通暢性與否的重要工具，具有清晰度高、準確性好的特點，創傷小，目前國外使用較為普遍，是判斷輸卵管的重要輔助工具。

美蘭通液時，可以借助腹腔鏡，仔細觀察輸卵管是否出現膨脹，美蘭液體是否從輸卵管傘端流出進入盆腔，因此可以很好的判斷輸卵管通暢性，還可判斷周圍有無組織粘連、囊腫等微小病變，醫生還可在腹腔鏡下處理相關病變、分離粘連束等。目前，此方法是診斷輸卵管堵塞的金標準，但檢測和手術費用較高。與宮腔鏡聯合操作有助于診斷和治療輸卵管性不孕，提高治療成功率[5]。

2.3 子宮輸卵管碘油造影術

子宮輸卵管碘油造影（hysterosalpinography，HSG）是臨床常用的輸卵管通暢性檢測手段，其準確率近達98%。具體方法為：借助導管將造影劑注入宮腔，借助影像學技術，通過觀察造影劑在輸卵管內的顯影情況判斷其通暢與否，還可了解輸卵管堵塞的位置和宮腔的形態。HSG可借助X線數字化成像系統動態記錄造影劑自輸卵管到盆腔的整個彌散過程，故該診斷比較準確可靠，由于需要操作者及患者接觸放射線，且不利于備孕，故有被三維超聲輸卵管造影替代的可能。

3 輸卵管性不孕的治療方法

3.1 常見治療方法

目前，輸卵管性不孕的治療方法有很多種，包括傳統開腹手術治療法、腹腔鏡、宮腔鏡、宮腹腔鏡聯合手術、宮腔下通液治療法、微波與紅外線等物理療法、輸卵管整形術、機械疏通與X線照射聯合治療法等。以上治療方法各有利弊，術者應依據患者實際情況、醫院醫療水平及術者自身水平選擇合適的治療方法。

3.2 中西醫結合療法

中西醫結合療法是目前比較通行的治療方法之一，主要通過氧氟沙星、甲硝唑聯合中藥的治療方法。中藥中常用的有：丹參、莪術、枳殼、三棱、柴胡、白術、黨參、白芍、甘草及牛膝等。具有理氣通絡、活血化瘀之功效。可促進輸卵管再通，有助于妊娠[6]。

此外中醫治療還包括中藥保留灌腸、針灸治療、中藥宮腔注藥及穴位貼敷等，與西醫治療方法聯合應用可有效改善患者輸卵管阻塞情況，提高治療的總有效率[7-8]。

3.3 宮腹腔鏡聯合導絲手術

3.3.1內鏡技術的優缺點

內鏡技術在婦科常見疾病診治過程中起到越來越重要的作用，通過宮腹腔鏡可直觀檢查輸卵管通暢情況與宮腔內部病變，還可對患者行插管通液治療，避免盲目通液導致的損傷、出血、甚至附件區包塊的形成。由于內鏡技術可直觀檢查宮腔內部的形態和結構，還可與其他技術聯用，臨床具有較大優勢[9]。

內鏡技術在臨床應用中有一定的不足。分析輸卵管性不孕患者患病原因時，單一的內鏡技術只能觀察輸卵管傘端及附近粘連情況并進行相應處理，但對近端管腔及粘連部分效果欠佳。將內鏡技術與導絲聯合治療輸卵管堵塞已廣泛應用于臨床，彌補了單一內鏡技術的不足。

3.3.2宮腹腔鏡聯合導絲手術

腹腔鏡本身對輸卵管性不孕的診斷具有較高的診斷率，再結合宮腔鏡聯合導絲手術便有新的診療突破。通過兩鏡與導絲聯合的技術實施插管液體疏通術或機械疏通，還可松解因炎癥造成的組織粘連，降低患者因傳統手術引起的子宮、附件或周圍臟器的損傷風險，且能提高患者術后受孕率，具有良好的安全性、有效性。此外，導絲外層涂料潤滑、親水，可減輕機械刺激，預防輸卵管出血、破裂，降低術后并發癥發生率，患者的輸卵管彎曲情況也會隨術中導絲順應，提高手術成功率。有研究證實，宮腹腔鏡聯合導絲術后輸卵管疏通率顯著高于宮腹腔鏡輸卵管通液術。

3.4 輸卵管鏡技術

輸卵管鏡屬于顯微內窺鏡，唯一可以檢查輸卵管黏膜狀況的方法，可用于檢查輸卵管有無粘連、狹窄、梗阻、息肉及輸卵管的內膜異位病灶等，既能評價輸卵管功能，又能對可疑病變進行活體組織檢查，明確輸卵管性不孕的病因，適當疏通輸卵管，起到診斷與治療的作用[10]。幫助患者顯著提高自然妊娠率，為是否保留輸卵管提供可靠依據，還能對漿液性癌進行篩查。該技術不僅有效節約醫療資源，還明顯縮短了患者的診療時間，得到醫生和患者的一致認可，為輸卵管性不孕的患者創造了更佳的醫學技術。

3.5 臭氧治療輸卵管堵塞

臭氧治療為臨床常用治療方式，臭氧具有抗菌、消炎、擴張血管等作用，可有效降低炎癥反應、改善血液回流、降低局部滲出及水腫情況。臭氧治療對盆腔炎、輸卵管炎、子宮內膜炎、宮頸炎及陰道炎等婦科感染疾病均具有很好治療效果。研究顯示，輸卵管堵塞性不孕患者利用機械疏通聯合宮腔鏡下臭氧注射，可有效提高輸卵管復通率，提高術后宮內自然妊娠率，同時降低術后繼發性感染及子宮、輸卵管穿孔等并發癥發生率。

4 結論

隨著社會進步，醫療技術水平不斷提高，輸卵管性不孕癥的診治方法取得了進步，每種診斷與治療方法各有利弊，醫生應根據醫院醫療水平及患者自身情況選擇合適的診治方法，確保手術安全性高、經濟、妊娠幾率大。近年來，宮腔鏡下插管介入臭氧技術、宮腹腔鏡聯合導絲手術可有效治療因輸卵管堵塞引起的不孕癥。此外，將現代科學技術與傳統中醫辯證結合的治療方法應得到廣泛應用，通過內服、針灸、灌腸等多途徑聯合治療方法，有效提高臨床療效，使患者對生活重拾希望，對人類生殖健康具有重大的臨床意義。根據患者年齡及檢查情況仍無法疏通輸卵管的患者可以采取輔助生殖技術。

參考文獻：

[1]朱楠，王莉娟，郭江，等.經陰道超聲顯影用于評估深部子宮內膜異位癥中輸卵管異常的應用分析[J].中國婦幼保健，2019，34（04）：955-958.

[2]鐘慧虹，馬嫻，沈關楨.中藥多途徑方案輔助宮腔鏡/腹腔鏡手術治療輸卵管阻塞性不孕臨床分析[J].中國藥物與臨床，2018，18（04）：

573-575.

[3]苗艷玲，高凱.宮腔鏡下輸卵管通液法在不孕癥治療中的應用效果觀察[J].中國性科學，2019，28（08）：94-96.

[4]公小迪，劉平，馬成斌.宮腔鏡下輸卵管插管通液術對于異位妊娠腹腔鏡輸卵管切除術后生育結局的影響[J].中國婦產科臨床雜志，2019（05）：437-438.

[5]王久蘭，何偉.宮腹腔鏡手術對女性不孕患者遠期影響的回顧性研究[J].中國婦幼保健，2019，34（04）：869-872.

[6]王玉梅.化瘀消癥湯聯合輸卵管再通術治療輸卵管阻塞性不孕臨床觀察[J/OL].中醫藥臨床雜志，2019（08）：1544-1546.

[7]劉雅麗，史雅萍.中藥保留灌腸聯合盆腔理療治療輸卵管性不孕癥的臨床效果[J].中國計劃生育學雜志，2019，27（02）：248-250.

[8]楊海俠，崔曉慶，楊妮，等.中藥穴位貼敷離子導入法對輸卵管阻塞性不孕患者療效及焦慮情緒的影響[J].四川中醫，2018，36（12）：163-165.

[9]葉暉，王青，扈玉婷，等.宮腹腔鏡聯合治療輸卵管性不孕癥對于妊娠與性生活質量的影響觀察[J].中國性科學，2019，28（06）：55-58.

[10]陳航，黃曉武.宮腔鏡代輸卵管鏡對輸卵管遠端黏膜評價的研究[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2018，37（05）：372-376+400.