金鳳丸聯合GnRHa降調節對反復種植失敗不孕癥患者子宮內膜容受性及妊娠結局的影響

劉 珊，高艷霞，邢建國，馮曉曄，吳園園，楊 波

盡管近些年體外受精-胚胎移植技術得到了飛速的發展，但是仍然有約10%的不孕癥患者出現反復種植失敗的現象[1-2]。反復種植失敗目前尚無確切的定義，很多中心將其定義為至少3個移植周期(包括新鮮周期和冷凍周期，且每個移植周期均有優質胚胎)的胚胎著床失敗，或移植優質胚胎3次，或移植胚胎數目大于10個的妊娠失敗[3-4]。胚胎著床是一個復雜而精細的過程，并且受眾多因素的影響。子宮內膜容受性和胚胎質量對胚胎種植成功與否尤為重要。反復種植失敗的患者大多數擁有質量較好的胚胎，因此改善胚胎種植環境，即提高反復種植失敗患者子宮內膜容受性始終是生殖領域學者研究的重點。近年來，中藥在輔助生育方面做出了大量貢獻。金鳳丸是一種以補腎活血方為基礎研制而成的中成藥，有研究表明金鳳丸能夠增加卵巢血流量，調節女性內分泌，改善生殖系統微環境，從而達到子宮氣血調和的目的[5]。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)能與子宮內膜上GnRH受體相結合，可以改善子宮內膜容受性。因此，本研究將金鳳丸聯合GnRHa降調節用于反復種植失敗不孕癥患者治療，觀察患者子宮內膜情況及妊娠結局。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月—2020年1月就診于解放軍聯勤保障部隊第九八〇醫院生殖醫學科行凍融胚胎移植術的不孕癥100例。①納入標準：患者取卵年齡≤38歲；至少凍存1個凍胚(囊胚或卵裂胚)，并且至少有1個優質胚胎；本次為第4次凍融胚胎移植術，前3次移植均未著床或生化妊娠，每次移植至少有1個優質胚胎；移植當日的子宮內膜厚度≥8 mm；無子宮肌瘤、腺肌癥、子宮內膜息肉等；無宮腔積液、輸卵管積水等；中醫診斷符合腎陽虛證，診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]。②排除標準：子宮解剖結構異常；宮腔粘連、宮腔積液及子宮內膜息肉等宮腔病變者；嚴重子宮肌瘤及子宮內膜異位癥患者；嚴重的肝、腎等臟器疾病者。根據內膜準備方案不同將患者分為觀察組與對照組，每組50例。兩組的取卵年齡、不孕年限、體質量指數(BMI)、基礎卵泡刺激素(FSH)、胚胎移植數、移植胚胎情況、治療前子宮內膜形態分型、子宮內膜下血流、內膜厚度比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。患者均簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2研究方法

1.2.1內膜準備方案：觀察組給予GnRHa降調節激素替代周期方案，常規內膜準備過程中聯合金鳳丸輔助子宮內膜增長，對照組僅常規激素替代方案進行內膜準備。①觀察組：所有患者從月經來潮第2或3天給予GnRHa長效制劑注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球(北京博恩特藥業有限公司，國藥準字H20093809)3.75 mg皮下注射，同時給予金鳳丸(同益堂藥業有限公司，國藥準字Z20064400)10粒口服，2/d，共12 d。應用GnRHa后30 d開始內膜準備，給予戊酸雌二醇片(廣州拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130009)1 mg口服，2/d，每4天增加2 mg，直至最大劑量12 mg/d，同時再次給予金鳳丸10粒口服，2/d，共12～14 d。定期超聲監測子宮內膜厚度，待子宮內膜厚度≥8 mm時檢測內膜下血流，同時行內膜轉化，內膜轉化后第3 或5天給予凍融胚胎移植術。②對照組：所有患者從月經來潮第2或3天開始口服戊酸雌二醇片1 mg，2/d，每4天增加2 mg，直至最大劑量12 mg/d，共12～14 d。定期超聲監測子宮內膜厚度，待子宮內膜厚度≥8 mm時檢測內膜下血流，同時行子宮內膜轉化，內膜轉化后第3或5天給予凍融胚胎移植術。

1.2.2子宮內膜形態及內膜下血流檢查：所有患者在子宮內膜準備前及內膜轉化日由同一醫生使用日立EUP-V53W型號超聲儀檢測子宮內膜分型及內膜下血流情況，移植前1 d記錄子宮內膜厚度。血流分型采用Applebaum分型法[7]分為：①Ⅰ型：血管穿過內膜外側低回聲帶但未達到內膜高回聲外緣；②Ⅱ型：血管穿過高回聲外緣但未進入內膜低回聲區；③Ⅲ型：血管穿過內膜低回聲區。子宮內膜形態分型根據Gonen和Gapser子宮內膜形態分型標準分為A、B、C型[8]。①A型：典型的三線型，外層與中央為強回聲線，外層與宮腔中線為低回聲區；②B型：均勻一致的中等強回聲，子宮腔強回聲，中線斷續不清；③C型：均質強回聲，無子宮中線回聲。本研究將A型和B型統稱為線型內膜，C型為非線型內膜。在清晰顯示子宮內膜線基礎上獲取子宮真正最大縱切面，測量垂直于宮腔中線的子宮前后壁肌層與內膜交界的最大距離為子宮內膜厚度。

1.2.3宮腔鏡檢查：本中心所有患者經歷兩次胚胎移植失敗后均常規行宮腔鏡檢查，本研究中所有患者經宮腔鏡檢查提示無子宮內膜炎、黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉等宮腔病變。

1.3觀察指標 本研究主要觀察指標為子宮內膜分型及內膜下血流，每個移植周期的臨床妊娠率、胚胎種植率、多胎妊娠率、早期流產率。移植后12或14 d血β-絨毛膜促性腺激素>25 mU/ml為生化妊娠；移植后4周超聲檢查見到孕囊為臨床妊娠，≥2個孕囊定義為多胎妊娠；移植后4周超聲檢查見到孕囊在附件區為異位妊娠。孕12周內任何時間超聲檢查發現胚胎停止發育為胚胎停育，孕12周內胚胎停育和自然流產均計為早期流產。臨床妊娠率=臨床妊娠例數/移植周期數×100%；胚胎種植率=孕囊數/總移植胚胎數×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期數/臨床妊娠周期總數×100%；早期流產率=早期流產例數/臨床妊娠例數×100%。

2 結果

2.1內膜情況比較 與對照組比較，用藥處理后觀察組線型內膜患者明顯增多(P<0.05)；與對照組比較，用藥處理后觀察組子宮內膜下血流Ⅰ型患者明顯減少，Ⅲ型患者明顯增多(P<0.05)。見表2。

表2 采用不同內膜準備方案的反復種植失敗不孕癥兩組用藥處理后內膜情況比較[例(%)]

2.2子宮內膜形態分型與妊娠關系分析 在100例中，線型內膜患者的臨床妊娠率為45.1%(23/51)，非線型內膜患者的臨床妊娠率12.2%(6/49)，比較差異有統計學意義(P<0.01)。觀察組線型內膜和非線型內膜的臨床妊娠率分別為48.4%(15/31)和21.1%(4/19)，但組內比較差異無統計學意義(P>0.05)；對照組線型內膜和非線型內膜的臨床妊娠率分別為40.0%(8/20)和6.7%(2/30)，組內比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3子宮內膜下血流與妊娠關系分析 在100例中，子宮內膜下血流Ⅲ型患者的臨床妊娠率最高63.6%(14/22)，Ⅱ型次之34.3%(12/35)，Ⅰ型最低7.0%(3/43)，比較差異有統計學意義(P<0.01)。其中，子宮內膜下血流Ⅱ型及Ⅲ型患者的臨床妊娠率高于Ⅰ型患者，Ⅲ型患者的臨床妊娠率高于Ⅱ型患者(P<0.05)。觀察組子宮內膜下血流Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者臨床妊娠率分別為13.3%(2/15)、38.9%(7/18)、58.8%(10/17)；對照組子宮內膜下血流Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者臨床妊娠率分別為3.6%(1/28)、29.4%(5/17)、80.0%(4/5)。兩組均是子宮內膜下血流Ⅲ型患者臨床妊娠率最高，Ⅱ型次之，Ⅰ型最低(P<0.05)。

2.4妊娠結局比較 觀察組臨床妊娠率及胚胎種植率高于對照組(P<0.05)。兩組早期流產率與及多胎妊娠率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.5不良反應情況 兩組在治療過程中無任何不良反應發生。

3 討論

盡管輔助生殖技術實現了許多不孕癥患者的生育愿望，但是仍有一些不孕癥患者經過反復胚胎移植未能成功妊娠，給患者造成巨大的身體和心理痛苦。目前許多生殖領域學者認為，子宮內膜容受性是導致胚胎反復種植失敗的主要因素[9]。子宮內膜容受性指子宮內膜接受胚胎種植的能力，其受雌激素與孕激素的雙向調節，且與子宮內膜的厚度、形態分型及內膜下血流等息息相關[10-11]。

近年來，中醫中藥常用于反復種植失敗不孕癥患者的治療，效果具有其獨特的優勢。中醫認為腎為先天之本，具有藏精作用，如腎氣虛弱，可能會出現生殖系統功能紊亂，導致女性不孕。中成藥金鳳丸由淫羊藿、鹿茸、女貞子、何首烏、人參、阿膠、仙茅、益母草、肉桂、蜂蜜組成，方中淫羊藿、鹿茸為君藥，益精填髓、補腎壯陽；女貞子、何首烏、人參、阿膠為臣藥，養血生精、滋陰潤燥；仙茅、益母草、肉桂為佐藥，散寒除痹、溫經暖宮、養血調經；蜂蜜為使藥，補中益氣，滋養五臟、調和諸藥[12]。金鳳丸具有益氣養陰、活血化瘀、氣血雙補的功效[13]。研究表明，補腎類中藥可以提高體內雌激素水平，并且能增加子宮內膜雌孕激素受體水平，使子宮內膜對雌激素的反應增強；而養血活血類中藥可以改善子宮內膜局部微循環，不僅促進子宮內膜增長還能增加子宮內膜下血流[14]。多項臨床研究表明，金鳳丸在補腎的基礎上再加入益母草等活血養血藥物可改善循環，增加卵巢、子宮等血流量，提高子宮內膜對雌孕激素的敏感性[15-17]。

GnRHa是一種GnRH的類似物，其半衰期較長，與GnRH受體具有較高的親和力。人類子宮和卵巢均表達GnRH和GnRH受體，有研究表明GnRHa降調節后的低雌激素狀態可調節胚胎種植相關炎性細胞因子的平衡，增加子宮內膜標志物白血病抑制因子的表達，改善子宮內膜容受性，從而有利于胚胎的植入[18]。相關研究還發現，GnRHa降調節后可減弱患者下丘腦-垂體-卵巢軸的正反饋作用，最大限度地降低患者出現早發的促黃體生成素峰，避免影響胚胎著床的內環境，從而提高胚胎種植率[19-20]。

本研究中所有反復種植失敗不孕癥患者的取卵年齡均≤38歲，并且均經歷了3次胚胎移植失敗，均行宮腔鏡檢查無子宮內膜炎、黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮內膜息肉等宮腔病變。觀察組應用GnRHa降調節激素替代周期方案聯合金鳳丸輔助子宮內膜增長，對照組僅常規激素替代方案進行內膜準備。兩組移植日內膜厚度均≥8 mm，并且移植胚胎數及優質胚胎數無明顯差異，排除了因胚胎本身質量差異對妊娠率的影響。

本研究應用金鳳丸聯合GnRHa降調節激素替代周期方案改善反復種植失敗不孕癥患者子宮內膜容受性，金鳳丸共治療2個周期。結果表明，線型內膜患者的臨床妊娠率高于非線型內膜患者，而觀察組用藥處理后線型內膜患者多于對照組。本研究還發現，子宮內膜下血流Ⅰ型僅在子宮內膜下即內膜邊緣，其臨床妊娠率最低，而子宮內膜下血流Ⅱ型及Ⅲ型均穿插于內膜中，具有較高的臨床妊娠率，與子宮內膜下血流Ⅰ型比較差異均有統計學意義；觀察組用藥處理后子宮內膜下血流Ⅱ型及Ⅲ型患者多于對照組，由此可見子宮內膜下的血流有利于胚胎種植及發育。此外，觀察組的臨床妊娠率和胚胎種植率高于對照組，所有患者在治療過程中均無不良反應發生。上述結果充分說明金鳳丸聯合GnRHa降調節激素替代周期方案進行內膜準備，既能有效改善子宮內膜的形態又能明顯改變子宮內膜下血流分布，從而提高子宮內膜容受性，進而提高反復種植失敗不孕癥患者的臨床妊娠率及胚胎種植率，改善妊娠結局。本研究也進一步驗證了備孕期間應用金鳳丸的安全性。

綜上所述，本研究為反復種植失敗不孕癥患者行凍融胚胎移植術前的內膜準備提供了一種新的方案，金鳳丸在改善子宮內膜容受性方面也能起到一定的療效，而且安全性較高。由于樣本量的限制，后續仍需要大樣本隨機對照試驗驗證本研究的結論，并進行相關機制分析，為反復種植失敗不孕癥患者提供更為精準的治療方案。