限制性心肌病引發射血分數保留型心力衰竭1例報道

王子涵，黃 力，張 瑾，孫梓宜，楊德爽，李 琳

限制性心肌病(RCM)是一類較罕見的心臟疾病，臨床表現為心臟舒張功能嚴重下降，在沒有系統篩查的情況下很容易被當作單純的心力衰竭治療，此類病人發生急性心血管事件的風險高且預后差。現報道1例29歲男性限制性心肌病病人，并進行文獻回顧，以期為臨床實踐中本病的早期診斷和治療提供經驗。

1 資 料

病人，男，29歲，主因“反復胸悶14年，雙下肢水腫10年，腹脹5年”入院。14年前因感冒發熱出現胸悶、乏力、活動耐量下降等癥狀，被當地醫院診斷為心力衰竭。10年前無明顯誘因出現心房顫動，雙下肢水腫，伴乏力，夜間不能平臥。5年前診斷為肝硬化，開始出現腹水，心力衰竭癥狀較前加重。至今每年1次或2次腹腔穿刺引流腹水，同時對癥治療。病人無高血壓、糖尿病病史及特殊用藥史。曾吸煙1年，每天10支左右，已戒煙3年；曾飲酒3年，每天約50 mL，已戒酒3年。父母因心臟疾病去世，具體不詳，姐姐體健，否認其他家族遺傳病史。

入院時心率60次/min，血壓105/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，顏面腫脹，腹大脹滿，觸痛、移動性濁音陽性。雙下肢重度凹陷性對稱性水腫，并延伸至腰骶部。全身皮膚干燥，散在紅色斑丘疹。

血液檢驗：C反應蛋白15.00 mg/L，白細胞介素-6 97.00 pg/mL，同型半胱氨酸22.65 μmol/L，血氨29 μmol/L，血清肌酐121 μmol/L，血鈉 130 mmol/L，D-二聚體3.46 mg/L，CA-125 437.4 U/mL，N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)2 312 pg/mL，膽紅素、嗜酸性粒細胞、白蛋白、皮質醇、肝功能均正常。心電圖：心房顫動，ST-T段異常，右心電軸偏轉。詳見表1。胸部CT：肺淤血，左下肺膨脹不全，雙側胸腔積液；下腔靜脈增寬，右心房增大；縱膈及右肺門淋巴結鈣化。腹部超聲、CT：肝淤血、脾大、腹水。超聲心動圖：左右心房擴大，少量二尖瓣及三尖瓣反流，心室舒張功能下降，左室射血分數71%，左室舒張末期內徑40 mm，二尖瓣E峰為109 cm/s，二尖瓣瓣環e′(間隔)為4.5 cm/s，二尖瓣環e′(側壁)為8.7 cm/s。腹水檢查顯示無癌細胞、無細菌生長。詳見圖2。

圖1 入院時心電圖

圖2 入院時超聲心動圖表現

入院時病人有明顯的心力衰竭癥狀，紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅳ級，伴有持續性心房顫動、肝硬化、腹水、慢性腎功能不全。主要采用支持性治療，靜脈注射托拉塞米，口服螺內酯和托伐普坦。治療期間病人平均凈出液量2 000 mL/d，體重減輕7 kg，心率50～60次/min，血壓(90～110)/(50～70)mmHg。

經治療，病人癥狀得到一定程度的緩解，后經心臟核磁共振(CMR)增強檢查發現：心臟呈受限形態，左右心房明顯增大；左右心室心內膜面下環形延遲強化，左右心房壁廣泛線狀延遲強化，右心房為著；右心房可見低信號充盈缺損，為血栓形成；并且室間隔前部粉塵樣強化。詳見圖3。影像提示：限制性心肌病，心肌淀粉樣變可能，右房血栓。據此明確診斷為“限制性心肌病”，并可疑存在心肌淀粉樣變性。因右心房血栓，考慮心內膜下心肌活檢可能有導致血栓脫落的風險，故此檢查暫未進行。進一步檢驗自身免疫性肝臟抗體譜、血管炎抗體譜、Bence-Jone蛋白均為陰性。血、尿中Kappa、Lambda輕鏈正常，血清鐵蛋白正常。肝穿刺組織活檢示淤血性肝纖維化。皮膚組織活檢回報真皮淺層小血管增生，炎細胞浸潤，局灶見無定形粉染物。病人存在右心房血栓，擬抗凝治療后復查。因病人自身意愿，未進行相關基因檢測。至此并沒有足夠的證據證明心肌淀粉樣變性的存在。該例病人具有典型的心力衰竭癥狀與體征，經檢查NT-proBNP升高，超聲心動圖顯示心臟結構、功能異常，同時射血分數≥50%，故明確存在射血分數保留的心力衰竭。最終出院診斷為：限制性心肌病，可疑心肌淀粉樣變性，射血分數保留型心力衰竭 NYHA心功能分級Ⅳ級，心房顫動，右房血栓。在以往治療的基礎上加用華法林抗凝。出院后定期復查，隨訪1年，予以長期的支持治療，病人未出現新的心臟事件。

圖3 住院期間心臟核磁共振增強表現

2 討 論

限制性心肌病是心肌病中最不常見的一類，一般是由于心肌纖維化導致的心室充盈受損所致，舒張期容積減少，心室大小和收縮功能通常正常，在臨床診療中表現為射血分數保留型心力衰竭(HFpEF)，可出現左心衰、右心衰或全心衰，但常常由于診斷不足而被忽略[1-2]。找到明確的病因對于限制性心肌病病人病情的判斷具有重要意義，本病可特發于心肌蛋白相關的基因突變，也可繼發于淀粉樣變、結節病等。目前相關基因研究的前沿熱點聚焦于肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T以及結蛋白的基因雜合突變，突變的基因可直接導致心肌細胞收縮力增強、心肌纖維舒張功能受損[3]。突變基因產生的變性蛋白對心肌細胞有直接毒性，可誘發自身免疫反應攻擊心肌組織。心肌經過連續損傷和修復后，出現明顯的纖維化，硬度增加，最終導致心室舒張功能下降。同時，心室舒張壓增高，導致心房明顯擴大，更容易發生心房顫動。基因突變導致的特發性限制性心肌病可較早出現在青年時期，因此，對于年輕的心力衰竭病人應仔細排查家族史，警惕限制性心肌病的存在。

超聲心動圖可以檢測出早期心臟受累，確定舒張功能障礙并診斷部分限制性心肌病病人。CMR可以提供準確的形態成像，識別心肌的組織特性，是確認心臟受累的首選影像學檢查，當超聲心動圖提示可疑改變時，應考慮進一步行CMR檢查，明確限制性心肌病的存在，一定程度上降低活檢率[4]。心內膜下心肌活檢是檢測心肌變性的金標準，雖然體外影像評估可以對限制性心肌病進行診斷，但有時仍需在組織病理層面確定限制性心肌病的原因，找出變性蛋白，確定心肌受累的具體情況，以此制定特異性治療方案。但值得注意的是，通過病理觀察到的病變程度并不能直接反映心肌損害的程度，即便心臟輕度受累也可能出現嚴重的心力衰竭[5]。遺憾的是本病例由于病人右心房血栓的風險和自身意愿，沒有進一步行活檢和基因檢測，同時肝臟及皮膚活檢未發現特異性淀粉樣蛋白，沒有為心肌淀粉樣變的可疑影像改變得到足夠證據支持，只能給予保守治療。

在病因確定的情況下，應該對限制性心肌病進行特異化治療，例如心肌淀粉樣變引起的限制性改變可以化療[6]。而在實際診療過程中找到病因卻十分困難，往往以對癥治療為主。本例病人即以HFpEF為主要表現，依賴于常規心力衰竭診療方案，使用利尿劑及醛固酮受體拮抗劑治療[7]。目前，HFpEF發病率逐年升高，而治療方面，并未出現可明顯改善病人癥狀及生存率的藥物，以傳統“金三角”方案為基礎，聯合近年來新開發的鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2i(SGLT-2i)類藥物、中醫治療等或可取得較好效果[8]。同時，繼發性HFpEF在治療中需慎重使用抗心力衰竭藥物，如舒張功能障礙時，心室輸出量減少，過度使用利尿劑可引起低血壓，出現灌注不足的危險。本例病人有持續性、稀釋性低鈉血癥，故在常規利尿劑的基礎上使用托伐普坦，經治療后癥狀緩解，血壓穩定，無不適反應。同樣，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)/血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)使用不當也可導致低血壓，β受體阻滯劑的負性肌力作用可增加心力衰竭惡化的風險。本例病人合并心房顫動且伴有附壁血栓，因此抗凝治療也是必要的。與其他心肌病相比，限制性心肌病病人心力衰竭的發生率更高，發生急性心血管事件的風險也更大，預后更差，當病人未經規范治療時，病情進展速度快，生存時間較短[9]。早期診斷和及時干預可以提高病人的生活質量，延長病人生存時間。