原發性肝臟淋巴上皮瘤樣癌MR表現4例并文獻復習

肖揚銳 周新木 孫洪鳴 王祖飛 趙雪妙 李炳榮

淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-like carcinoma,LELC）多見于鼻咽部和肺部，原發于肝臟者非常少見且術前難以確診，經常被誤診為肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）或肝內膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）。目前肝臟LELC國內的相關報道不足40例。筆者通過分析溫州醫科大學附屬第五醫院4例肝臟LELC患者的MR表現并復習相關文獻，旨在提高臨床醫師對本病的認識，現報道如下。

1 臨床資料

例1 女，64歲。外院B超提示右肝強回聲團10 d后于2020年3月20日就診于本院，既往有糖尿病史。實驗室檢查示腫瘤標志物[甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）]正常、甲肝、乙肝、丙肝結果陰性。2020年3月24日MR檢查提示肝S6段有一3.0 cm×2.1 cm結節，邊界清，T1WI呈稍低信號，T2WI呈輕中度高信號，未見脂肪變性、出血、結中結征，擴散加權成像（DWI）呈高信號，表觀彌散系數（ADC）值減低，增強掃描動脈期病灶呈非環狀整瘤顯著強化，后期強化持續呈相對等信號，強化模式表現為持續強化，未見假包膜，未見動脈期瘤周異常灌注、膽管擴張及肝包膜凹陷征等周圍組織結構伴隨征象，肝門及腹膜后無腫大淋巴結。影像診斷考慮為肝惡性腫瘤。入院后在全麻下行右肝腫瘤切除術，手術所見肝S6段腫塊，最大徑約2.8 cm，質中，邊界清。腫塊切面呈灰白色，病理檢查發現腫瘤細胞呈立方形、分枝狀和腺管狀分布，腺體分化程度不同，有異型，核呈卵圓形、空泡狀，可見核仁和核分裂象，全瘤見大量淋巴細胞浸潤，診斷為膽管淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-like cholangio carcinoma,LELICC），原位雜交EBER（+）。術后未行放化療治療，MR檢查隨訪4個月未出現復發及轉移。見圖1。

圖1 例1患者的MR及病理檢查所見[a：右肝結節，長徑3.0 cm，橫軸面T2WI+FS序列示病灶呈高信號；b：增強掃描動脈期病灶呈非環狀整瘤顯著強化；c：延遲期病灶呈相對等信號，未見假包膜征；d：腫瘤細胞呈立方形、分枝狀和腺管狀分布，腺體分化程度不同，有異型，核呈卵圓形、空泡狀，可見核仁和核分裂象，全瘤見大量淋巴細胞浸潤，HE染色，×10；e：EBER（+），病理為膽管淋巴上皮瘤樣癌]

例2 女，54歲。聲音嘶啞3年，2016年1月6日門診喉鏡提示聲帶息肉入住本院手術，住院期間腹部B超意外發現肝內低回聲團。實驗室檢查：AFP、CEA無異常，乙肝陰性。2016年1月11日MR檢查提示肝左內葉包膜下2.2 cm×2.0 cm結節，T1WI呈稍低信號，T2WI呈輕中度高信號，未見脂肪變性、出血、結中結征，DWI呈稍高信號，增強掃描動脈期病灶呈輕中度環狀強化，門脈期、平衡期病灶充填性強化呈相對高信號，強化模式表現為填充強化，未見假包膜，未見動脈期瘤周異常灌注、膽管擴張及肝包膜凹陷征等周圍組織結構伴隨征象，肝門及腹膜后無腫大淋巴結。影像診斷考慮為肝惡性腫瘤。入院后在全麻下行左肝腫瘤切除術，術中見左肝腫塊，切面呈灰白色，質中，最大徑約2.2 cm。病理檢查腫瘤細胞有一定異型，全瘤大量淋巴細胞浸潤并形成淋巴濾泡。病理診斷為LEL-ICC，原位雜交EBER（+）。術后行經導管肝動脈化療栓塞術預防治療，MR檢查隨訪4年未出現復發及轉移。見圖2。

圖2 例2患者的MR及病理檢查所見[a：左肝結節，長徑2.2 cm，橫軸面T2WI+FS序列示病灶呈輕-中度高信號；b：增強掃描動脈期病灶呈輕中度環狀強化；c：延遲期病灶呈高信號，未見假包膜征；d：腫瘤細胞有一定異型，全瘤大量淋巴細胞浸潤并形成淋巴濾泡，HE染色，×10；e：EBER（+），病理為膽管淋巴上皮瘤樣癌]

例3 男，52歲。外院B超發現“肝占位”于2016年2月15日入住本院，既往有乙肝、肝硬化、脾臟切除史。實驗室檢查：AFP為389.7 ng/ml（正常參考值0～15 ng/ml），CEA正常。2016年2月15日MR檢查提示肝右葉兩枚小結節，邊緣尚清，較大者約2.0 cm，T1WI呈稍低信號，T2WI呈輕中度高信號，未見脂肪變性、出血、結中結征，DWI呈高信號、ADC值減低，增強掃描動脈期病灶呈非環狀整瘤顯著強化，后期強化廓清呈低信號，強化模式表現為快進快出強化，可見假包膜，未見動脈期瘤周異常灌注、膽管擴張及肝包膜凹陷征等周圍組織結構伴隨征象，肝門及腹膜后無腫大淋巴結。影像診斷考慮為HCC。入院后在全麻下行復雜肝臟腫瘤切除+膽囊切除術，術中于肝S6段見兩枚質硬腫塊，較大者最大徑約2.0 cm，均邊界清，可見包膜，瘤細胞異型明顯，排列成團巢狀，易見核分裂象，間質大量淋巴細胞浸潤，淋巴濾泡形成，周圍肝組織呈纖維化表現。較大者病理診斷為肝細胞淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-like hepatocellular carcinoma,LEL-HCC），原位雜交EBER（-）。較小者病理診斷為肝細胞癌Ⅱ級，直徑約1.3 cm。術后行經導管肝動脈化療栓塞術預防治療，MR隨訪4年未出現復發及轉移。見圖3。

圖3 例3患者的MR及病理檢查所見[a：右肝結節，長徑2.0 cm，橫軸面T2WI+FS序列示病灶呈輕-中度高信號；b：增強掃描動脈期病灶呈非環狀整瘤顯著強化；c：延遲期病灶呈低信號，可見假包膜征（白箭頭所示）；d：瘤細胞異型明顯，排列成團巢狀，易見核分裂象，間質大量淋巴細胞浸潤，淋巴濾泡形成，周圍肝組織呈纖維化表現，HE染色，×10；e：EBER（-），病理為肝細胞淋巴上皮瘤樣癌]

例4 男，44歲。外院B超發現左肝低回聲團于2019年12月7日入住本院，既往有乙肝病史。實驗室檢查AFP、CEA正常。2009年12月3日MR檢查提示肝左內葉后下緣包膜下1.6 cm×1.3 cm結節，T1WI呈稍低信號，T2WI呈輕中度高信號，未見脂肪變性、出血、結中結征，DWI呈高信號，增強掃描動脈期病灶呈輕中度環狀強化，后期強化持續呈等信號，強化模式表現為持續強化，未見動脈期瘤周異常灌注、膽管擴張及肝包膜凹陷征等周圍組織結構伴隨征象，肝門及腹膜后無腫大淋巴結。影像診斷考慮為HCC。入院后在全麻下行左肝腫物切除術，術中于肝左內葉見一灰黃色腫塊，質硬，最大徑約1.6 cm，邊界尚清。腫塊切面灰白，質中，病理檢查腫瘤細胞呈立方形，見少量核分裂象，腫瘤組織呈巢狀或腺管狀排列，內有大量淋巴細胞浸潤并形成多量淋巴濾泡，腫瘤周邊可及不完整纖維包膜；周圍肝組織呈間質性肝炎表現。病理診斷為LEL-ICC，原位雜交EBER（+）。術后未行放化療治療，多次MR復查未出現復發及轉移，無瘤生存。

2 文獻資料復習

通過中國知網、萬方數據庫搜索“淋巴上皮瘤樣癌”，排除標準：搜索結果中顯示病灶位于非肝臟的其他部位，最終得到13篇文獻共32例患者，其中8篇肝臟原發LELC文獻報道描述了9例患者的MR表現，見表 1、2。

表1 文獻中肝臟LELC患者臨床資料與肝內病灶的一般情況

表2 文獻中肝臟LELC病灶的MR表現

3 討論

肝臟原發性LELC是肝癌中的少見類型，分為LEL-ICC、LEL-HCC和肝細胞與膽管細胞混合型LEL 3種亞型，病理檢查中各亞型肝LELC均以大量淋巴細胞浸潤并形成多量淋巴濾泡為特點[14]。盡管疾病的發生可能與EBV、乙型或丙型肝炎病毒感染有關[15]，但患者的臨床情況一般較好，少有淋巴/血行轉移或微血管侵犯（mMicrovascular invasion,MVI），術后通常能夠獲得長期的無瘤生存[2]。

本研究顯示LELC在平掃時通常表現出T1WI稍低信號、T2WI輕中度高信號、DWI高信號的一般性惡性腫瘤征象，腫瘤伴有出血時T1WI可呈高低混雜信號但出現該征象的概率低，目前僅見1例瘤內出血的報道。增強掃描時LELC可呈現多種強化表現，但動脈期病灶以非環狀顯著強化最為多見，環狀強化次之，無明顯強化表現最少；延遲期病灶信號以相對等或高信號為主，相對低信號者最少見。由此可見LELC的MR表現多樣缺乏特異性，與肝細胞癌、腫塊型肝內膽管細胞癌、轉移瘤、混合型肝癌甚至局灶性結節增生均有一定相似或重疊之處。

筆者認為肝LELC與HCC的鑒別最為關鍵，原因之一是由于HCC是我國最常見的肝臟惡性腫瘤；其二，LELC患者伴發乙肝的比例也較高，而乙肝為公認的HCC高危風險因素；其三，LELC與其他肝臟惡性腫瘤公認的治療標準仍是手術，而HCC的治療標準并不局限于手術（介入在HCC的治療中已得到廣泛認同）；換句話來說，將LELC誤診為HCC可能導致患者接受非標準的治療，而即便LELC被誤診為其他肝臟惡性腫瘤，但對患者的預后可能不會有實質性的影響，因為它們的治療標準是相同的。朱望舒等[4]認為多數LELC并沒有在靜脈期發生顯著的對比劑廓清，與本文統計結果相符；非環狀廓清被普遍認為是診斷HCC最有力的佐證[16]，同時瘤內出血、脂肪變性、結中結征、假包膜征這些HCC較特異征象在LELC中也均罕有報道[17]，病灶不具備上述征象可能有助于提高閱片者將病灶診斷為非HCC的概率。

另外已有文獻和本文患者的MR影像均顯示，絕大多數LELC在動脈期和（或）延遲期時發生了整瘤強化。因此筆者認為LELC病灶中極少出現影像可見的瘤內壞死征象，壞死區即便出現但其范圍通常不大，這與一些好發生壞死的肝臟惡性腫瘤如膽管細胞癌、轉移甚至部分低分化HCC有一定差別。

綜上所述，肝臟LELC患者腫瘤標志物常無異常，病灶MR表現多樣缺乏特異性，確診仍依賴于病理；但多數LELC并不具備HCC的對比劑廓清、瘤內出血、脂肪變性、結中結征、假包膜征等表現，或許可將大部分LELC與HCC在術前予以區分。