預防性頸側區淋巴結清掃對CN0期甲狀腺乳頭狀癌患者甲狀腺功能、并發癥及預后的影響

徐金鍇，李宗禹，黃 新，賴婧玥，趙 軍，馬建倉

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是起源于甲狀腺濾泡細胞的分化型甲狀腺癌，是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，占60%～70%，好發于年輕女性[1]。PTC惡性程度低，經手術治療后大部分都有良好的預后[2]。但該病早期易發生淋巴結轉移，同側頸淋巴結轉移可達40%～50%，雙側可達10%[3]。PTC轉移以頸部淋巴結轉移為主，致復發率增高，頸部淋巴結清掃是否徹底對患者預后具有重要意義[4]。目前有關頸部淋巴結陰性(CN0)PTC患者是否進行預防性頸側區淋巴結清掃尚無統一結論[5]。本研究通過收集CN0期PTC患者的臨床資料，旨在探討預防性頸側區淋巴結清掃治療CN0期PTC的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2015年12月—2019年12月收治的CN0期PTC患者的臨床資料。納入標準：滿足CN0期PTC的診斷標準[6]；頸部淋巴結均為陰性；依從性良好，可積極配合研究與治療；臨床資料完整。排除標準：嚴重心臟、肝腎功能不全者；發生腫瘤遠處轉移者；甲狀腺部分切除術者；各種急、慢性感染及外傷者。共納入CN0期PTC 784例，根據治療方法分為A組343例和B組441例，2組性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組CN0期PTC一般資料比較

1.2方法 A組給予甲狀腺全切加中央區淋巴結清掃術，B組在A組基礎上加患側預防性頸側區淋巴結清掃術。①甲狀腺全切術：氣管插管全麻，患者仰臥位，于頸前作一6～7 cm的弧形領式切口。充分顯露甲狀腺，切除可疑結節，快速送檢，確診后，結扎切斷甲狀腺動脈和靜脈，鈍性分離甲狀腺峽部，切除甲狀腺側葉，注意保護甲狀旁腺與喉返神經。清掃中央區淋巴結，成功止血后，縫合切口，將切除腺葉送檢。②預防性頸側區淋巴結清掃術：原發病灶切除后，暴露喉返神經，切開頸總動脈鞘，從上至下清掃Ⅱ～Ⅳ區淋巴結，保留副神經、頸內靜脈和胸鎖乳突肌,縫合切口。

1.3觀察指標

1.3.1淋巴結轉移情況：采用飛利浦彩色超聲診斷儀檢測各區域頸部淋巴結轉移情況，探頭為7.5 MHz線陣探頭，選取最佳增大頸淋巴結二維超聲與彩色血流成像，觀察有無淋巴結轉移。當出現囊性變鈣化或彌漫性高回聲時標記為淋巴結有超聲轉移征象,并根據術后病理結果分析各區域轉移情況。

1.3.2甲狀旁腺功能、血鈣水平:抽取2組術前、術后7 d靜脈血3 ml，采用酶聯免疫吸附試驗檢測甲狀旁腺激素水平，試劑盒由上海萊爾生物科技公司提供。血鈣水平：采用偶氮胂Ⅲ測定法檢測。

1.3.3術后并發癥：觀察2組是否出現低鈣血癥、甲狀腺功能減退等并發癥。

1.3.4隨訪：對患者進行門診復查或電話隨訪1年，分析其淋巴結轉移、復發及死亡情況。淋巴結轉移情況采用美國GE彩色多普勒超聲診斷儀對患者頸部及氣管旁進行探查。

2 結果

2.1頸部淋巴結轉移分布情況 784例CN0期PTC患者中發生頸部淋巴結轉移338例，占43.11%。A組168例，分別為頸部Ⅱ區11例，Ⅲ、Ⅳ區105例，Ⅵ區52例；B組170例,分別為頸部Ⅱ區8例，Ⅲ、Ⅳ區126例，Ⅵ區36例。2組頸部淋巴結轉移率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2甲狀旁腺激素、血鈣水平比較 2組術前甲狀旁腺激素和血鈣水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，2組術后7 d甲狀旁腺激素、血鈣水平均下降，且B組低于A組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組CN0期PTC術前和術后7 d甲狀旁腺激素、血鈣水平比較

2.3并發癥比較 2組并發癥總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。2組并發癥經葡萄糖酸鈣靜脈注射等對癥處理后均恢復正常。

表3 2組CN0期PTC術后并發癥發生率比較[例(%)]

2.4隨訪結果比較 2組均隨訪1年，隨訪率為100.00%。整個隨訪期間，2組均未出現死亡病例。A組局部復發率為1.75%(6/343)、再次手術率為1.46%(5/343)，B組局部復發和再次手術均為0例。與A組比較，B組局部復發率、再次手術率降低，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

PTC是甲狀腺惡性腫瘤最多見的一種病理類型，惡性程度相對較低，手術治療預后良好，但常發生頸部淋巴結轉移，影響預后[7-8]。既往研究發現，PTC具有較高的轉移率，通過預防性淋巴結清掃可有效清除潛在病灶[9-10]。亦有研究顯示，頸側區淋巴結清掃術對甲狀旁腺功能可能會造成一定影響，建議確定存在淋巴結轉移后盡快進行手術治療[11-12]。CN0期PTC是否應預防性清掃頸側區淋巴結，目前仍是國內外學者爭論的焦點。

甲狀旁腺激素是由甲狀旁腺主細胞分泌的多肽類激素，負責調解鈣磷代謝，可反映甲狀旁腺功能變化情況[13-14]。在甲狀腺切除過程中，意外損傷或切除甲狀旁腺，阻斷甲狀旁腺血液供應，均可能導致甲狀旁腺激素分泌不足，使血鈣濃度下降，引發低鈣血癥[15-16]。本研究結果顯示，2組術后甲狀旁腺激素、血鈣水平均較術前下降，但B組下降更為顯著，提示預防性頸側區淋巴結清掃術可能對甲狀旁腺功能造成消極影響，導致甲狀旁腺激素與血鈣水平下降。故強調手術過程中精細操作，仔細辨別甲狀旁腺及淋巴結組織，盡可能避免意外損傷甲狀旁腺[17]。

喉返神經是喉部主要的運動神經，甲狀腺手術易損傷喉返神經，其損傷風險隨甲狀腺手術切除范圍擴大而上升[18]。本研究結果顯示，2組喉返神經損傷、聲音嘶啞等并發癥總發生率比較差異無統計學意義，與Hanai等[19]研究報道相符。提示頸側區淋巴結清掃術不會增加喉返神經損傷風險，具有一定安全性。本研究結果同時顯示，B組局部復發率及再次手術率均低于A組，提示甲狀腺全切術聯合預防性頸側區淋巴結清掃術可降低復發風險，避免二次手術，對患者預后改善具有積極意義。Renkonen等[20]報道發現，單一甲狀腺全切術治療、甲狀腺全切術聯合預防性頸側區淋巴結清掃術治療甲狀腺癌，均無復發病例。分析其原因可能與病例納入數量、地區差異等有關。

綜上所述，預防性頸側區淋巴結清掃治療CN0期PTC可降低局部復發率，減少因淋巴結轉移導致的再次手術，安全可行。