改良全盆底重建術(shù)對盆腔器官脫垂患者圍手術(shù)期指標、尿動力學及盆底功能的影響

安 慧，張 馨，張紅菊，趙淑華

盆腔中任何器官沿泌尿生殖裂孔下降均稱為盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)[1]，治療方法主要為非手術(shù)及手術(shù)方法，對于中重度患者，手術(shù)仍是最主要的治療方式[2]。目前，在POP的臨床治療中主要側(cè)重改良全盆底重建術(shù)，該手術(shù)的操作包括使用網(wǎng)片系統(tǒng)來改善原來不完整的中盆腔肌肉筋膜，進而改善盆底臟器位置偏移及功能不全[3]。然而改良全盆底重建術(shù)遠期療效缺乏大量臨床驗證。本研究就改良全盆底重建術(shù)對POP患者圍手術(shù)期指標、尿動力學及盆底功能的影響進行分析，以期為臨床治療提供新的科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年5月—2019年10月診治的中重度POP 93例為研究對象。納入標準：均診斷為POP[3]；POP-Q分度[4]為Ⅲ度或Ⅳ度；納入本研究前已接受相關(guān)治療，但效果不佳者；滿足手術(shù)適應(yīng)證；無麻醉禁忌證；臨床及隨訪資料完整者。排除標準：泌尿生殖系統(tǒng)急性感染期；神經(jīng)源性膀胱；POP-Q分度為Ⅰ～Ⅱ度；無法耐受手術(shù)治療或有子宮全切術(shù)史者；既往已接受相關(guān)盆底手術(shù)。按不同治療方式分為觀察組51例及對照組42例。2組產(chǎn)次、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組給予傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)及陰道前后壁修補術(shù)：全麻，置入金屬導尿管，依次挑開陰道切口、膀胱壁，將膀胱宮頸間隙進行隔斷，提起膀胱并剪斷兩端的韌帶，并反折腹膜。分離宮頸、陰道黏膜，將子宮直腸窩腹膜、子宮直腸窩打開。在腹部切口重點處做好牽拉標志，對子宮兩側(cè)的子宮主韌帶、骶韌帶、圓韌帶及卵巢固有韌帶進行切斷和縫扎，最后取出子宮。隨后對相關(guān)臨床表征進行觀察和記錄，并對陰道前后壁進行修復?？p閉兩側(cè)陰道黏膜、同側(cè)盆腔腹膜緣、陰道前壁黏膜、盆腹膜前后緣及陰道后壁，最后按照順序關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.2觀察組給予Gynemesh聚丙烯補片改良全盆底重建術(shù)：在膀胱上方2 cm處切開并分離陰道黏膜至坐骨棘，使膀胱宮頸韌帶及兩側(cè)主韌帶暴露在術(shù)野中。切開尿道外口兩側(cè)及下方，穿刺恥骨降支，網(wǎng)片剪裁成蝶形后由絲線從兩側(cè)閉孔牽出并固定。于陰道筋膜作一荷包縫合，將網(wǎng)片懸吊至陰道前壁并縫合。調(diào)整網(wǎng)片松緊度，縫合陰道壁和皮膚。

1.3觀察指標

1.3.1手術(shù)一般情況：觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。

1.3.2盆底肌力水平：2組均于術(shù)前及術(shù)后1年根據(jù)盆底肌肉持續(xù)時間、收縮強度、規(guī)定時間內(nèi)完成收縮的次數(shù)檢測肌力，檢測工具為PHENIX USB 8通道多功能神經(jīng)電生理定量診斷仿生治療儀。

1.3.3尿動力學檢查：2組均在術(shù)前及術(shù)后1個月進行尿動力學檢查。囑患者檢查前排空膀胱，取截石位，將雙腔測壓管從尿道放入，進一步排空膀胱。向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水(速度：50 ml/min)直至充盈，檢測是否存在漏尿?；颊吲拍蚝?，記錄最大膀胱容積、最大尿流率、平均尿流率、最大尿道閉合壓、最大逼尿肌壓及腹壓漏尿點壓(ALPP)。

1.3.4盆底功能障礙標準化問卷調(diào)查：分別于手術(shù)前、手術(shù)后12個月對2組盆底功能進行評估，由患者獨立完成。應(yīng)用盆底功能障礙問卷-20(PFDI-20)[5]評估盆底功能障礙、排便及泌尿功能，得分越高表示功能障礙越明顯；盆底疾病生活質(zhì)量影響問卷-7(PFIQ-7)[6]評估患者生活質(zhì)量及排尿、腸道功能情況，分值越高相關(guān)功能受影響越大；盆底器官脫垂/尿失禁及性功能調(diào)查問卷-12(PISQ-12)[7]評估患者性功能及性生活質(zhì)量，分值越高功能越好。

1.3.5并發(fā)癥及復發(fā)：觀察2組術(shù)后尿潴留、尿失禁、性交痛及復發(fā)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標比較 與對照組比較，觀察組術(shù)中出血量少，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短，術(shù)后殘余尿量多(P<0.01)。見表1。

表1 2組POP手術(shù)指標比較

2.2盆底肌力水平比較 與術(shù)前比較，2組術(shù)后盆底肌電位、靜態(tài)張力、動態(tài)張力、收縮力升高，且觀察組高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組POP手術(shù)前后盆底肌力水平比較

2.3尿動力學指標比較 與術(shù)前比較，術(shù)后2組最大尿流率、平均尿流率及膀胱最大容積均升高，最大逼尿肌壓、最大尿道閉合壓降低，且觀察組變化幅度較對照組顯著(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組POP手術(shù)前后尿動力學指標比較

2.4PFIQ-7、PFDI-20及PISQ-12評分比較 與術(shù)前比較，2組術(shù)后PFIQ-7、PFDI-20評分降低，PISQ-12評分升高，且觀察組變化幅度更顯著(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組POP手術(shù)前后PFIQ-7、PFDI-20及PISQ-12評分比較分)

2.5并發(fā)癥和術(shù)后復發(fā)情況 觀察組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例(3.92%)，其中性交痛和尿潴留各1例，無尿失禁和術(shù)后復發(fā)者；對照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例(19.05%)，其中性交痛4例，尿潴留和尿失禁各2例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。觀察組無術(shù)后復發(fā)者，對照組術(shù)后復發(fā)1例，給予相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)，未行二次手術(shù)治療。

3 討論

目前盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，POP的發(fā)病機制一直頗受臨床關(guān)注，目前已知陰道分娩、先天缺陷或盆底肌肉退化薄弱、長期高腹壓等都是POP的高危因素，且其中以盆底肌肉組織結(jié)構(gòu)和功能障礙為主[8]，及時給予POP患者有效的臨床治療，進而改善其盆底功能及生活質(zhì)量已成為臨床共識。陰式子宮切除及陰道前后壁修補術(shù)在當前臨床應(yīng)用頻率較高，雖然該術(shù)式對陰道壁黏膜進行了切除，有利于盆腔器官位置的上升，但其仍存在一些缺陷，如該術(shù)式并未對盆底組織缺陷進行修補，且術(shù)后陰道長度和寬度將會發(fā)生改變，給術(shù)后性生活帶來一定的不良影響[9]。既往報道發(fā)現(xiàn)，重度POP患者經(jīng)陰式子宮切除及陰道前后壁修補術(shù)治療后效果欠佳，且性交痛、尿潴留、尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生率較高[10]。

Gynemesh聚丙烯補片改良全盆底重建術(shù)是在模擬Prolift全盆底重建的原理上改進而來的一種術(shù)式，結(jié)合既往研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式的優(yōu)勢包括多方面[3]：①手術(shù)過程中可對3個不同平面進行修復，具體為利用補片懸吊雙側(cè)的子宮主韌帶與骶韌帶、利用補片填補陰道膀胱間隙與直腸陰道間隙以及利用牽引線使補片的各個部位能夠支撐在盆底，并對會陰體與肛提肌進行修整[11]；②能夠?qū)⑴璧捉M織進行整合，使盆底受力面積達到最大，進而促進手術(shù)后相關(guān)功能的恢復[12]；③進一步修復和加固了子宮中兩條重要的韌帶，最大程度降低了子宮由于后路懸吊而出現(xiàn)前傾的風險[13]；④患者在補片進入體內(nèi)后并不會感覺到很強的異物感，并且由于手術(shù)應(yīng)用的補片材質(zhì)可塑性與張力性較好，組織相容性佳，抗感染能力強，不僅能夠為薄弱的組織提供額外的支持力，還能夠提高遠期療效[14]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組手術(shù)時間及住院時間較短、術(shù)中出血量較少，盆底臟器解剖功能在手術(shù)后恢復情況更為顯著。進一步佐證了改良全盆底重建術(shù)治療在POP中的應(yīng)用價值。

綜上所述，改良全盆底重建術(shù)治療可顯著改善POP患者尿動力學、盆底功能及整體生活質(zhì)量，安全性高、術(shù)后恢復快。