FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR在腦梗死繼發Ⅲ、Ⅳ度褥瘡感染患者中表達及與預測創面愈合的價值研究

鮑利改，董 謙

(1.北京市房山區良鄉醫院全科醫學科，北京 102488；2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院內科，北京 100069)

褥瘡即壓力性損傷，在世界范圍內被列為嚴重傷害患者的五大因素之一，亦是花費最高的一種并發癥，給患者、家庭、社會帶來沉重的經濟和醫療負擔[1-2]。腦梗死患者由于年齡較大、病情危重、長期臥床、合并糖尿病等，導致組織受壓、缺血、壞死，是褥瘡及高分度褥瘡的高發人群，深入了解腦梗死患者繼發Ⅲ、Ⅳ度褥瘡感染的相關機制，早期預測創面愈合情況，對指導臨床決策、干預等具有重要意義[3-4]。免疫黏附促進因子(forming enhancement rosetterate，FEER)、紅細胞C3b受體花環率(erythrocyte C3b receptor wreath rate，RBC-C3bR)均為紅細胞免疫指標，在傷口感染的發生及機體免疫應答中起到重要作用[5]。中性粒細胞主要功能是負責人體的免疫功能，能調節血管通透性、疼痛、血液凝固、炎癥反應等，在褥瘡患者皮膚及皮下組織中均可檢測到中性粒細胞浸潤[6-7]。白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)是一種促炎因子，可加重褥瘡創面炎癥反應，減緩創面愈合速度[8]。現階段關于FEER、中性粒細胞百分比(neutrophil%，NEU%)、IL-6、RBC-C3bR在腦梗死繼發Ⅲ、Ⅳ度褥瘡感染患者中表達及與預測創面愈合價值的研究鮮見，本研究對此進行探討，旨在為臨床診治疾病提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月—2020年2月北京市房山區良鄉醫院收治的43例腦梗死繼發Ⅲ度褥瘡感染者(Ⅲ度組)、43例腦梗死繼發Ⅳ度褥瘡感染者(Ⅳ度組)及43例正常人群(對照組)作為研究對象。納入標準：①病例均符合壓力性損傷診斷標準[9]；②褥瘡分度Ⅲ、Ⅳ度；繼發于腦梗死后；③入組前無相關治療史。排除標準：①合并肺部感染等其他感染類疾病者；②自身免疫疾病者；③癌癥患者；④血液系統疾病者；⑤出血傾向或活動性出血者。

本研究獲醫院倫理委員會審核批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集入組者性別、年齡、體重指數、腦梗死病程、飲酒史、吸煙史、合并疾病、神經缺損程度資料，其中神經缺損程度根據發病時美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評估，評分5～15分為中度，16～42分為重度，采用Epi Data 3.02雙人雙錄，保證數據錄入的準確性。

1.2.2褥瘡分度標準[9]Ⅲ度：損傷到達真皮層，有明顯滲出和感染，出現組織壞死，無明顯疼痛；Ⅳ度：損傷達肌腱或骨質，明顯滲出和感染，大量組織壞死，伴或不伴疼痛。

1.2.3治療方法 均采用負壓封閉引流聯合敏感抗菌藥物進行治療，先清除壞死組織，徹底消毒創面及周圍組織，再給予負壓封閉引流，有潛行與竇道傷口用愛康膚銀敷料填塞，外貼棉墊覆蓋保濕材料，妥善固定，更換敷料的時機是外層敷料被滲出液濕透2/3時。治療10 d、20 d時分別對創面愈合情況進行評估，待創面情況改善后實施Ⅱ期修復手術。

1.2.4創面愈合標準[9]創面無滲液和壞死組織，無水腫，完全愈合，肉芽組織生長呈新鮮、粉紅顆粒狀，有植皮和皮瓣轉移條件。

1.2.5褥瘡愈合計分量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)[10]PUSH量表包含創面面積、24 h滲液、組織形態，最高分17分，分值越高，愈合狀態越差。

1.2.6各指標檢測 分別于治療前、治療10 d、治療20 d采集患者肘部靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀(美國MD公司魅力2000型)檢測NEU%；并取標本3 000 r/min離心5 min，留取血清和下層紅細胞，采用酶聯免疫吸附法檢測血清IL-6，試劑盒購于美國羅氏公司；采用流式細胞儀(美國Coulter EPICSXL型)檢測下層紅細胞FEER、RBC-C3bR水平。

1.3觀察指標 ①比較各組一般資料、FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR水平。②分析FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR與褥瘡分度的關系。③比較創面愈合與未愈合者FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR水平。④比較創面愈合與未愈合者PUSH評分，分析FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR與PUSH評分的相關性。⑤分析FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR預測創面愈合的價值。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，不同時間點、組別交互作用下FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR采用重復測量方差分析法檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，Spearman分析FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR與褥瘡分度的關系，采用Pearson分析FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR與PUSH評分的相關性，采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)及ROC下面積(area under the curve，AUC)分析FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR預測創面愈合的價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1各組一般資料、FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR比較 各組年齡41～84歲，組間性別、年齡、體重指數、腦梗死病程、飲酒史、吸煙史、合并疾病、神經缺損程度比較差異無統計學意義(P>0.05)；FEER、RBC-C3bR：Ⅳ度組<Ⅲ度組<對照組，NEU%、IL-6：Ⅳ度組>Ⅲ度組>對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組一般資料、FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR比較

2.2FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR與褥瘡分度的關系 FEER、RBC-C3bR與褥瘡分度呈負相關，NEU%、IL-6與褥瘡分度呈正相關(P<0.05)。見表2。

表2 FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR與褥瘡分度的關系

2.3創面愈合與未愈合者FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR比較 不同時間點、組間、組間·不同時間點FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療10 d創面愈合者FEER、RBC-C3bR呈升高趨勢，NEU%、IL-6呈降低趨勢，且治療20 d各指標與治療10 d比較，差異有統計學意義(P<0.05)；創面未愈合者治療10 d FEER、RBC-C3bR高于治療前，NEU%、IL-6低于治療前(P<0.05)；創面愈合者治療10 d、20 d FEER、RBC-C3bR高于未愈合者，NEU%、IL-6低于未愈合者(P<0.05)。見表3。

表3 創面愈合與未愈合者FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR比較

2.4FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR與PUSH評分的相關性 創面愈合者治療10 d與20 d PUSH評分低于未愈合者(P<0.05)。治療10 d與20 d FEER(r=-0.897、-0.629，P<0.001)、RBC-C3bR(r=-0.708、-0.513，P<0.001)與PUSH評分呈負相關，NEU%(r=0.826、0.701，P<0.001)、IL-6(r=0.850、0.766，P<0.001)與PUSH評分呈正相關(P<0.05)，且治療10 d的相關性強于治療20 d，見表4。

表4 創面愈合與未愈合者PUSH評分比較

2.5FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR預測創面愈合的價值 由于治療10 d FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR與PUSH評分的相關性較強，故采用治療10 d各指標水平預測創面愈合，通過ROC分析可知，單一指標中，IL-6預測創面愈合的AUC最大(0.823)，各指標聯合預測創面愈合的AUC為0.896，大于任一單一指標，見圖1、表5。

圖1 FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR預測創面愈合的價值

表5 ROC分析結果

3 討 論

以往觀點認為，紅細胞主要功能是運輸氧氣和二氧化碳，但隨著相關研究推進，人們發現紅細胞表面存在天然免疫分子，可清除循環免疫復合物、識別黏附、殺傷抗原，在免疫調節中占有很重要的地位[11-12]。FEER、RBC-C3bR均為紅細胞免疫因子，在急性喉炎等炎癥類疾病及輪狀病毒感染等疾病中表達顯著降低，并與疾病嚴重程度有關[13-14]。但在腦梗死后褥瘡感染領域的報道鮮見，本研究創新性探討發現，FEER、RBC-C3bR在腦梗死繼發Ⅲ、Ⅳ度褥瘡感染患者中表達明顯降低，與褥瘡分度呈負相關，參與了腦梗死繼發Ⅲ、Ⅳ度褥瘡感染發生及病情的惡化。腦梗死繼發Ⅲ、Ⅳ度褥瘡感染患者局部皮膚組織糜爛、壞死、出血，造成紅細胞數量減少，引起FEER、RBC-C3bR水平降低，使免疫復合物清除受阻，又抑制了紅細胞天然免疫能力，為褥瘡感染的發生創造了有利條件，形成惡性循環，故亦與褥瘡分度有關。FEER、RBC-C3bR水平增加，能增強紅細胞免疫功能，有助于抵抗褥瘡感染，從而加快創面愈合。后續的ROC分析顯示，FEER、RBC-C3bR預測創面愈合的AUC分別為0.714、0.709，呈現出一定預測價值，能為臨床早期預測創面愈合提供參考，從而指導臨床干預。

中性粒細胞是人體內數量最多的白細胞類型，來源于骨髓，具有殺菌、吞噬、趨化等作用，當機體存在炎癥時，其被趨化性物質吸引至炎癥部位，在血流不暢、腫脹、缺氧情況下，仍可生存，在非特異性細胞免疫系統中扮演重要角色[15-16]。本研究結果顯示，Ⅲ度組、對照組、Ⅳ度組NEU%依次升高，NEU%與褥瘡分度、PUSH評分呈正相關，表明NEU%參與了腦梗死繼發Ⅲ、Ⅳ度褥瘡感染，并與病情程度、創面愈合有關。郭聲敏等[17]報道，降低NEU%可縮短褥瘡患者創面愈合時間，改善感染程度，本研究觀點與之相似。褥瘡患者皮膚受損，存在局部炎癥反應，中性粒細胞被激活，故較正常人群明顯升高，NEU%被趨化至受損部位，在酶作用下，生成前列腺素、血栓素，使血管通透性增加，引起疼痛、炎癥，從而影響創面愈合[18-20]。因此對褥瘡患者，可采取一定措施降低NEU%，以改善患者病情程度，加快創面愈合，同時治療褥瘡時，動態監測NEU%有助于療效的評估。由于治療10 d NEU%與PUSH評分的相關性較強，故采用治療10 d NEU%水平預測創面愈合，發現NEU%預測創面愈合的AUC為0.819，呈現出較高的預測價值。

IL-6是多種感染類疾病中研究的熱點指標之一，被證實具有加重、放大炎癥反應的作用[21-22]。本研究結果顯示，Ⅲ度組、對照組、Ⅳ度組IL-6依次升高，IL-6與褥瘡分度呈正相關，提示IL-6參與了腦梗死繼發Ⅲ、Ⅳ度褥瘡感染，并與褥瘡分度有關。蘭園淞等[23]報道，IL-6在化療大鼠褥瘡中表達升高，并與皮膚肌肉損傷程度分布呈正相關，本研究結論與之相似。且本研究還發現，IL-6與創面愈合有關。采用相關藥物降低Ⅲ、Ⅳ期褥瘡患者IL-6表達，可縮小褥瘡總面積，促進創面愈合[24]。腦梗死繼發Ⅲ、Ⅳ度褥瘡感染患者，褥瘡部位組織壞死嚴重，伴有明顯紅腫熱，可刺激IL-6的產生，并進一步加重膿腫狀態，采用負壓引流等治療后，IL-6等炎性因子顯著減少，有效抑制了創面炎癥反應，為創面愈合提供了有利條件[25]。IL-6這一動態變化特點提示，對IL-6進行監測，能及時評估褥瘡治療效果，呈持續降低趨勢常提示創面趨于愈合。同時采用具有抗炎作用敷料或藥物等，抑制IL-6表達，有助于患者病情恢復。ROC分析顯示，單一指標中，IL-6預測創面愈合的AUC最大，能為臨床預測創面愈合提供可靠參考。

綜上所述，腦梗死繼發Ⅲ、Ⅳ度褥瘡感染患者治療前FEER、RBC-C3bR表達顯著降低，NEU%、IL-6表達顯著升高，治療后FEER、RBC-C3bR升高及NEU%、IL-6降低可預示創面趨于愈合，檢測治療后10 d各指標水平有望成為預測創面愈合的生物標志物。