超聲引導(dǎo)肌肉注射A型肉毒毒素治療腦卒中后上肢痙攣

夏 雪，薛 梅*，楊春燕，馬 將，么學(xué)靖

(1.河北省石家莊市人民醫(yī)院超聲科,河北 石家莊 050030;2.河北省石家莊市人民醫(yī)院康復(fù)科，河北 石家莊 050030;3.河北省婦幼保健中心信息中心,河北 石家莊 050031)

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病[1-2]。臨床表現(xiàn)為猝然昏撲、不省人事或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、智力障礙為主要特征。有很多因素或疾病與腦卒中初次發(fā)作或復(fù)發(fā)有密切關(guān)系，盡早治療可以減少致殘率和病死率。腦卒中后上肢痙攣是一種速度依賴性的肌張力增高，肌肉過度活動(dòng)，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)綜合征的常見表現(xiàn)[3]。上肢痙攣影響患者的康復(fù)進(jìn)程，增加治療難度，對患者的日常生活也造成極大的困擾。臨床治療方法有推拿療法、生物反饋治療、中藥熏洗療法、強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)方法、神經(jīng)阻滯術(shù)等，A型肉毒毒素(botulinum toxin-A，BTX-A)是一種強(qiáng)有力的肌肉松弛劑，在臨床緩解肌肉痙攣已超30年，可幫助患者降低局部肌肉張力、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且無明顯不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用范圍較廣。BTX-A在安全劑量范圍內(nèi)可引起肌肉松弛麻痹，緩解痙攣，常用于腦卒中后不同功能狀態(tài)的上肢痙攣的治療[4]。超聲具有操作簡單、無創(chuàng)，超聲引導(dǎo)肌肉注射BTX-A可以準(zhǔn)確確定注射點(diǎn)[5]。對于淺表大塊肌肉可直接采用徒手定位注射技術(shù)，對于深部精細(xì)復(fù)雜及定位困難的肌肉可用超聲進(jìn)行引導(dǎo)，增加肉毒素的合理分布，從而提高療效，減少不良反應(yīng)。本研究將進(jìn)行治療的腦卒中后不同功能狀態(tài)的上肢痙攣患者納入研究，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行BTX-A注射治療，觀察臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1月—2020年7月在河北省石家莊市人民醫(yī)院接受治療的腦卒中患者中選出60例，均為幕上病變，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)頭顱CT和MRI證實(shí)；②肢體為伸肌痙攣模式；③無藥物禁忌；④綜合痙攣量表(composite spasticity scale，CSS)[7]評分≥10 分；⑤物理康復(fù)訓(xùn)練和抗痙攣藥物治療超過2個(gè)月無效者，現(xiàn)停用抗痙攣藥物超過2 周；⑥初次發(fā)病；⑦年齡<75歲，意識清晰，語言溝通無障礙，積極配合治療；⑧知情且自愿參于研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨自身免疫系統(tǒng)功能障礙；②惡性腫瘤者；③以前注射過BTX-A；④重癥肌無力者；⑤之前有過肺部栓塞、急性腦梗死、或腦梗死溶栓治療史；⑥合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或嚴(yán)重糖尿病者；⑦病程超過1年；⑧有過敏反應(yīng)或哮喘史；⑨重度感染者；⑩伴隨類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或者其他內(nèi)分泌疾病。按照治療方法的不同分為對照組(n=30例)和觀察組(n=30例)。對照組男性18例、女性12例，年齡55～78歲，平均(66.47±6.39)歲；體重指數(shù)19.28～26.85，平均23.03±2.11；腦卒中類型：腦梗死17例、腦出血13例；偏癱部位：左側(cè)上肢20例，右側(cè)上肢10例。觀察組男性17例、女性13例，年齡54～76歲，平均(65.22±6.41)歲；體重指數(shù)19.31～27.04，平均23.27±2.49；腦卒中類型：腦梗死16例、腦出血14例；偏癱部位：左側(cè)上肢21例，右側(cè)上肢9例。兩組患者的性別比例、年齡、體重指數(shù)、腦卒中類型、偏癱部位資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法 對照組接受傳統(tǒng)的常規(guī)康復(fù)療法，包括運(yùn)動(dòng)療法，物理療法，中醫(yī)療法及利用矯形器進(jìn)行治療。觀察組除了常規(guī)治療外，再給予超聲引導(dǎo)肌肉注射BTX-A(愛力根愛爾蘭制藥公司，S20030099)注射治療，超聲觀察患者上肢肌肉病變情況，找到適合的靶肌肉，在超聲引導(dǎo)下用注射針按預(yù)定的方案慢慢進(jìn)針，到達(dá)預(yù)定位置后停針，將BTX-A注射進(jìn)去。注射靶肌肉分別為肱二頭肌、肱肌、尺側(cè)腕屈肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌、拇長屈肌、肱橈肌、指深屈肌。注射劑量分別為:100 U、60 U、80 U、70 U、40 U、70 U、60 U、50 U、70 U。分多次注射，一個(gè)靶肌肉單次注射劑量不超過30 U。注射者由經(jīng)過系統(tǒng)肉毒毒素注射理論和注射技術(shù)培訓(xùn)并通過考核的高年資康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照說明書中的安全的劑量范圍注射。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1肌張力 采用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)進(jìn)行分級評定，0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別評分0～4分，評分越高，肌張力增加越嚴(yán)重，活動(dòng)越困難[8]。

1.3.2痙攣指數(shù)(clinic spasticity index，CSI)[9]包含腱反射、肌張力、陣攣三個(gè)方面。腱反射評分0～4分，0分表示無反射，2分反射正常，4分反射亢進(jìn)。0分肌張力表示無阻力，2分阻力下降，4分阻力正常，6分阻力輕度或中度加重，8分阻力重度加重。陣攣評分1～4分，分?jǐn)?shù)越高陣攣次數(shù)越多、持續(xù)時(shí)間越長。其中總分0～7分表示無痙攣，8～10分表示輕度痙攣；11～13分表示中度痙攣；14～16分表示重度痙攣。

1.3.3超聲肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)(maintenance activity pirmasens，MAP) 采用Supeisonic Imagine Aixplorer型彩色多普勒超聲診斷儀(法國超聲醫(yī)學(xué)影像公司SUPERSONIC IMAGINE生產(chǎn))測量患者治療前、治療4周后的MAP測量，以肱二頭肌為靶目標(biāo)，測量肌纖維長度(fiber length，F(xiàn)L)、肌纖維厚度(muscular thickness，MT)、剪切模量(modulus of rigidity，G)，超聲檢測均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，圖像分析由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師一起判斷，檢測結(jié)果為兩人的共同意見。分析抗痙攣治療前、治療后4周MAP的變化趨勢和規(guī)律。

1.3.4上肢運(yùn)動(dòng)功能和腕指主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(initiative joint range of motion，AROM)[10]采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定法(Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA)評估兩組患者治療前、治療4周后的患者的上肢的運(yùn)動(dòng)功能，評分0～2分，共33項(xiàng)目，總分66分[11]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)，組內(nèi)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1治療前后的MAS評分比較 兩組患者治療前的MAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周、4周后逐漸下降，觀察組的改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的MAS評分比較

2.2治療前后的CSI評分比較 治療4周后觀察組患者的CSI評分較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前、治療2周后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的CSI比較

2.3治療前后的MAP比較 治療后4周兩組G、MT均下降，F(xiàn)L上升，觀察組G、MT低于對照組，F(xiàn)L高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 治療前后的MAP比較

2.4比較FMA-上肢評分和AROM 治療4周后FMA評分、AROM均有所改善，觀察組FMA評分、AROM較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后的FMA-上肢評分和AROM比較

3 討 論

上肢痙攣是指上肢肌肉突然、不自主的強(qiáng)直收縮的現(xiàn)象，會(huì)造成肌肉僵硬、疼痛難忍。上肢屈肌痙攣跟大腦結(jié)構(gòu)功能是有關(guān)系，是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，這可能與中樞神經(jīng)有關(guān)，炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能異常，無法正常調(diào)控肌肉運(yùn)動(dòng)[12]。肌肉的伸縮是受大腦指揮，當(dāng)中風(fēng)發(fā)生后，指揮運(yùn)動(dòng)的大腦受到傷害，這部分功能喪失，因此當(dāng)肌肉向大腦發(fā)出信號之后，大腦已經(jīng)無法再作出反應(yīng)，這時(shí)脊髓處于保護(hù)肌肉的原因，會(huì)發(fā)出信號告訴肌肉收縮。肉毒毒素被應(yīng)用于臨床治療肌痙攣。超聲不僅定位準(zhǔn)確，肌骨超聲檢查技術(shù)還可以觀察治療前后的MAP變化規(guī)律。

本研究顯示，治療后兩組MAS、G、MT下降，F(xiàn)L上升，觀察組上述指標(biāo)的改善情況明顯優(yōu)于對照組。提示超聲引導(dǎo)肌肉注射BTX-A注射治療腦卒中后上肢痙攣可促進(jìn)患者肌肉功能狀態(tài)的恢復(fù)。分析可能的原因是超聲介導(dǎo)精準(zhǔn)注射提高靶肌肉被有效募集注射后定量超聲能評估和量化肌肉結(jié)構(gòu)的變化，并可依據(jù)肌骨超聲提供的骨骼肌的變化情況可以對康復(fù)干預(yù)的治療效果提供視覺反饋，從而評估肉毒毒素精準(zhǔn)治療的療效[13]。近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，利用超聲聲束掃描人體，通過對反射信號的接收、處理，將聲波轉(zhuǎn)換成人體內(nèi)組織、血管、器官的圖像，超聲圖像信息量豐富、層次清楚，接近解剖真實(shí)結(jié)構(gòu)，可以取得各種方位的切面圖像，直觀、清晰的幫助醫(yī)生判斷病情，制定治療方案。在超聲的引導(dǎo)下醫(yī)生能精準(zhǔn)的將BTX-A作用于靶點(diǎn)，定位準(zhǔn)確，提高臨床療效。相關(guān)研究[14]在超聲引導(dǎo)下肌肉注射肉毒素治療腦癱患兒，可有效改善患兒的痙攣問題，促進(jìn)患兒肌功能的恢復(fù)，提高患兒的運(yùn)動(dòng)能力。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者治療前、治療2周后的CSI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療4周后觀察組CSI評分較對照組低。可能是BTX-A是一種強(qiáng)大的神經(jīng)毒素，作用于神經(jīng)肌肉接頭，可阻斷神經(jīng)肌肉接頭的興奮性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致化學(xué)去神經(jīng)作用及局部肌肉麻痹，在受體介導(dǎo)下經(jīng)細(xì)胞內(nèi)呑作用，神經(jīng)毒分子選擇性地和迅速和神經(jīng)肌肉接頭的膽堿能突觸前受體結(jié)合，阻斷神經(jīng)-肌接頭的興奮傳遞，致使肌肉失神經(jīng)支配，引起肌肉的松弛性麻痹，廣泛適用于痙攣管理，超聲引導(dǎo)提高準(zhǔn)確性，減少其對周圍組織的影響[15]。研究結(jié)果顯示治療4周后兩組FMA評分、AROM均有所改善，觀察組患者的FMA評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著高于對照組。可能是注射BTX-A現(xiàn)在是康復(fù)治療的一部分，可減少康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的阻力，促進(jìn)主動(dòng)活動(dòng)能力的恢復(fù)，而肌骨超聲介導(dǎo)能大大提高其準(zhǔn)確性，并且可評估其療效，超聲作為一項(xiàng)價(jià)格低廉，無輻射，適應(yīng)證廣泛的檢查項(xiàng)目，具有良好的推廣前景[16]。

綜上所述，超聲可以準(zhǔn)確定位，快速找準(zhǔn)靶肌，引導(dǎo)BTX-A的注射，顯著改善上肢痙攣癥狀，同時(shí)可盡量避免對周圍血管及神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，治療安全性較高，可有助于肌肉功能狀態(tài)的恢復(fù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)較好，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)更快，應(yīng)用前景較高。