手術方式和小骨窗微創手術治療時間的選擇對高血壓腦出血患者療效及生活質量的影響

黃國洲，廖振南，利文倩，吳 亮，周傳凱

(廣西壯族自治區欽州市第二人民醫院腦血管病科，廣西 欽州 535000)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是繼發于高血壓病的腦實質出血，占腦卒中總發病率的18.8%～47.6%[1]，具有起病急驟、發展迅速的特點，其致殘率和致死率位居腦卒中首位，嚴重威脅著人們的生命健康[2]。及時消除血腫、降低顱內壓是治療本病的關鍵[3]。手術是目前治療HICH的有效途徑，特別是小骨窗微創手術更是憑借手術安全、創傷小、恢復快的優勢迅速獲得HICH患者青睞[4]。然而術后患者致死率和致殘率仍維持在較高的水平[5]。有學者發現，阻礙患者手術獲益的原因可能與手術方式和手術時間的選擇有關[6]。合理的手術方式和手術時機，有利于改善患者預后和生活質量[7]。本研究旨在探討不同手術方式以及小骨窗微創術不同手術時機的選擇對HICH患者臨床療效和生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月—2020年 8月在我院接受手術治療的150例HICH患者作為研究對象。其中將行大骨瓣開顱術的30例患者視為對照組，行小骨窗微創手術的120例患者視為研究組。兩組性別、年齡、出血部位等一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

納入標準：①臨床癥狀、體征及影像學表現均符合HICH的診斷標準[8]；②均符合《神經外科學(第3版)》中相關手術治療指征；③均為首次發病，臨床資料完整;④無腦疝表現，出血量≤60 mL;⑤均自愿簽署知情同意書，且經醫院倫理委員會批準通過。排除標準：①單純腦出血未合并高血壓；②因腦動脈瘤、腦創傷等其他原因導致腦出血；③合并其他系統嚴重疾??；④未成年或年齡>70歲；⑤孕期或哺乳期婦女；⑥相關治療禁忌證；⑦有精神病史。

根據研究組患者發病到手術時間的不同分為：超早期A組(發病至手術時間間隔<4 h)[9]、超早期B組(4～6 h內)、早期組(6～24 h內)、延期組(24 h以上)各30例。4組患者性別、年齡、出血量、出血部位、高血壓等基礎疾病一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，見表2。

表2 研究組不同手術時間的一般資料比較 (n=30)

1.2手術方法 對照組采用大骨瓣開顱手術治療。對患者采取全身麻醉，依據頭顱CT顯示的血腫位置切開頭皮、開骨窗、移除骨瓣，之后逐層切開硬腦膜、皮質層，分開腦組織讓血腫部位暴露于視野下，醫生在顯微鏡直視下清除血腫，置入引流管，逐層縫合手術切口。

研究組予以小骨窗微創手術治療方案，醫生根據CT影像，確定血腫最多層面，將其定為靶點，避開皮層大血管及功能區，借助標尺進行定位。氣管插管復合全身麻醉，在距離靶點最近的體表處作一縱形切口至顱骨。進行顱骨鉆孔后，將頭皮切開，使用咬骨鉗擴大骨窗至3～4 cm，硬腦膜十字形切開后，懸吊處理。之后避開血管區和功能區，切開腦皮質，用吸引器沿穿刺通道方向吸出血腫，并用生理鹽水對血腫腔進行反復沖洗，若發現活動性出血，立刻給予電凝止血。若血腫腔中血凝塊較多，切勿強行進行抽吸，以免引發出血癥狀。過程中，醫護人員盡量避免牽拉腦組織，并用棉片保護穿刺通道，術畢，血腫腔常規留置硅膠引流管，關閉切口。術后第1天即可向血腫腔內注入2萬～5萬U尿素酶與2 mL生理鹽水混合液，夾管30 min后開放，1次/d,尿激酶灌注時間不超過5 d。兩組患者術后均注意血壓的監測和控制，同時給予降顱壓、抗感染以及營養神經等治療。術后隨訪6個月。

1.3觀察指標 ①觀察并記錄各組圍手術期相關指標，包括手術時間、住院時間等，48 h內復查頭顱CT，計算血腫清除率。血腫清除率=(術前血腫量-殘余血腫量)/術前血腫量×100%。②采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[10]評估治療前及治療后6個月神經功能恢復情況。評分分為輕、中、重3型，對應分值依次為0～4 分、5～15分、>15分。③生活質量采取世界衛生組織生存質量測定量表簡表(World Health Organization Quality of Life Scale Brief,WHOQOL-BREF)評分[11]，總分130分，得分越高則生活質量越好。④近遠期療效：近期療效(術后1個月內)采用格拉斯哥結局量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)[12]進行評估，GOS評分標準為1～5分，4～5分視為優良。遠期療效(術后6個月)應用日常生活活動能力量表(Activity of Daily Living，ADL)[13]評估。該量表分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ等5個等級，且ADL優良率 =(Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級)例數/總例數×100%。⑤統計各組患者術后再出血率、顱內感染率、肺部感染率。

1.4統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計量資料多組比較采用t檢驗，F檢驗，兩兩比較采用SNK-q檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1研究組和對照組圍手術期相關指標 研究組手術時間、住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，且血腫清除率明顯優于對照組(P<0.05),見表3。

表3 研究組和對照組圍手術期相關指標比較

2.2研究組不同手術時間圍手術期相關指標比較 兩兩比較發現，早期組、延期組住院時間均長于超早期A、B組(P<0.05)；且早期組與延期組住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 研究組不同手術時間圍手術期相關指標比較 (n=30)

2.3術前及術后6個月研究組和對照組NIHSS、WHOQOL-BREF評分比較 研究組和對照組術前NIHSS評分、WHOQOL-BREF評分差異無統計學差異(P均>0.05)；術后兩組NIHSS評分、WHOQOL-BREF評分均顯著改善，研究組改善更明顯(P<0.05)，見表5。

表5 術前及術后6個月研究組和對照組NIHSS與WHOQOL-BREF評分情況比較 分)

2.4研究組不同手術時機NIHSS與WHOQOL-BREF評分情況比較 超早期A、B組，早期組，延期組術后6個月NIHSS評分、WHOQOL-BREF評分均顯著改善(P均<0.05)；超早期A、B組均較早期組、延期組NIHSS評分、WHOQOL-BREF評分改善明顯，差異有統計學意義(P均<0.05)；早期組術后NIHSS評分、WHOQOL-BREF評分優于延期組(P<0.05)，見表6。

表6 研究組不同手術時間NIHSS與WHOQOL-BREF評分比較 分)

2.5GOS評分、ADL評級優良率比較 術后1個月，研究組GOS評分優良率明顯優于對照組(P<0.05)；術后6個月，研究組ADL評級優良率明顯高于對照組(P<0.05)。研究組不同手術時間的GOS評分、ADL評級比較，超早期A組、B組、早期組GOS評分優良率均明顯優于延期組(P均<0.05)；且超早期A組、B組、早期組均明顯優于延期組(P均<0.05)，見表7～8。

表7 研究組與對照組GOS評分優良率、ADL評級優良率比較 (例數，%)

表8 研究組不同手術時間GOS評分優良率、ADL評級優良率比較 (n=30，例數，%)

2.6術后再出血率、顱內感染、肺部感染比較 研究組和對照組術后再出血、顱內感染差異均無統計學意義(P均>0.05)，研究組肺部感染低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組不同手術時間患者的再出血、顱內感染、肺部感染發生率差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表9，10。

表9 術后研究組、對照組再出血率、顱內感染率、肺部感染率比較 (例數，%)

表10 研究組不同手術時間再出血率、顱內感染率、肺部感染率比較 (n=30，例數，%)

3 討 論

外科手術是臨床治療HICH的主要手段，尤其對短時間內腦出血量>30 mL的HICH患者，手術的意義非常重大[14]。通過手術可及時清除顱內血腫，有效緩解腦組織壓迫，改善腦缺血、缺氧，降低繼發性腦水腫對中樞神經功能的損害[15]，提高患者預后。然而目前臨床尚缺乏針對HICH手術方式和手術時間選擇的參考指南[16]，致使外科手術在HICH治療的應用中存在較大差異。

大骨瓣開顱手術是治療HICH的傳統術式，其優點為手術視野暴露充分，可操作空間和角度變化范圍大，能夠徹底止血，且降顱壓尤其是降惡性高顱壓效果好。但該術式用時較長，對腦組織和中樞神經創傷大，術中出血量多[17]，加上長時間的麻醉，可能造成其他臟器損害[18]，導致患者免疫功能下降，容易引起術后并發癥，最終影響患者手術獲益。小骨窗微創手術操作相對簡單、手術時間短、切口小、可有效避免腦組織大面積損傷，能夠盡可能的保留受損區域殘存腦神經功能，提高手術治療效果[19]。Yang等[20]研究證實，小骨窗微創手術治療HICH較大骨瓣開顱術神經功能損害更低，療效更好，手術時間、血腫消失時間更短。Xu等[21]研究指出，與傳統大骨瓣開顱手術相比，小骨窗微創手術治療HICH的血腫清除率更高，其可大大縮短手術時間，減少患者術中出血量，促進患者康復，明顯改善患者預后。一項薈萃分析顯示[22]，小骨窗微創手術對預防術后感染和總并發癥的發生具有積極作用。本研究結果顯示，研究組血腫清除率較對照組明顯提高，且手術時間、住院時間較對照組明顯縮短，證實了小骨窗微創手術較大骨瓣開顱術血腫清除更徹底，且操作簡便，縮短了手術時間，手術創傷小，患者恢復快，減少了住院時間。術后1個月研究組GOS評分優良率以及術后6個月NIHSS評分、WHOQOL-BREF評分、ADL評級優良率均優于對照組，提示小骨窗微創手術較大骨瓣開顱術有可能更好的改善患者預后。研究中兩組術后再出血率、顱內感染差異均無統計學意義，而對照組肺部感染率明顯高于觀察組，這可能由于大骨瓣開顱術患者手術創傷大，患者術后臥床時間長，免疫功能低下所致。小骨窗微創手術更適用于出血部位較淺，血腫量相對較少的患者，而對于血腫量較多(≥60 mL)、腦組織深部出血以及腦疝患者的治療，大骨瓣開顱術仍具有獨特的優勢[23]。本研究中所選研究對象均為血腫量<60 mL,且術前未發生腦疝的患者，這有可能是本研究中對照組術后各項指標改善普遍遜于對照組的原因之一。因此臨床有待進一步深入研究不同手術方式在疾病不同嚴重程度中應用的差異，以為手術方式的選擇提供更可靠的依據。

最佳手術時間的把握也是影響HICH患者手術效果和預后的關鍵。資料顯示，HICH一般為一次性出血，出血0.5 h后逐漸停止，2 h內出現血腫，3～6 h發生血腫周圍腦神經損害，6～7 h繼發腦水腫，并進一步損害腦神經，隨著時間的推移，損害不斷加重，最終造成腦神經系統和功能不可逆性損傷[24]。另有研究也指出，腦出血6 h以內的神經損害是可逆的[25]，而12 h后出現病理性改變，且24 h達高峰，故應盡早手術，快速解除腦出血導致的占位效應，以最大程度的減輕繼發腦水腫對神經系統的損害，有利于患者預后。本研究結果顯示，超早期A組和B組的術后住院時間明顯短于早期組和延期組，且術后6個月NIHSS評分與WHOQOL-BREF評分均優于早期組和延期組，提示超早期手術可能及時阻斷了血腫及繼發腦水腫對腦組織的持續損傷，從而降低了腦神經損害，并促進了患者康復，改善了患者預后及生活質量；同時早期組術后住院時間、NIHSS評分與WHOQOL-BREF評分亦均優于延期組的結果進一步證明了，出血24 h后手術的患者臨床療效較差，患者住院時間延長，且神經損害嚴重，不利于患者后期生活質量的改善。超早期A、B組和早期組GOS評分優良率和ADL評級優良率均高于延期組，進一步證實HICH后早期手術的重要性。但研究中超早期A、B組與早期組之間GOS評分優良率和ADL評級優良率差異無統計學意義，可能與本研究樣本量較小有關。本研究結果顯示，研究組不同手術時機的患者術后再出血率、顱內感染、肺部感染等并發癥的發生率差異無統計學意義，這或許與各組患者手術條件一致有關，又或許因樣本量小所致，需要今后進一步加大樣本量以求證。不過另有學者則擔心HICH患者急性期可能存在活動性出血，加上血壓不穩定，病情變化大，若及早進行手術容易引發再出血，因此不建議對患者實施超早期手術[4]。同時另一項單中心前瞻性研究也報道，對HICH患者在發病后4 h內進行手術，可能增加患者再出血風險以及病死率，且HICH術后再出血一旦發生，將大大增加不良預后的風險。但本研究中超早期A、B組之間術后各種指標差異無統計學意義，因此有待進一步研究以明確本研究結果的準確性。

綜上所述，在一定條件下，與大骨瓣開顱手術相比，小骨窗微創手術能更徹底的清除顱內血腫，其手術創傷小，患者住院時間短，神經功能恢復好，可更好的改善預后。研究顯示，盡早的手術治療可能對提高手術效果具有十分重要的意義，然而本研究具有一定的局限性，未來對于HICH患者最佳手術時機的選擇還有待深入研究。