多學科協作的全程營養管理模式在胃癌新輔助化療患者中的應用

黃凌莉，陳環球，孫甜甜

(1.江蘇省腫瘤醫院，江蘇省腫瘤防治研究所，南京醫科大學附屬腫瘤醫院藥學部，江蘇 南京 210009；2.江蘇省腫瘤醫院，江蘇省腫瘤防治研究所，南京醫科大學附屬腫瘤醫院普外科，江蘇 南京 210009；3.江蘇省腫瘤醫院，江蘇省腫瘤防治研究所，南京醫科大學附屬腫瘤醫院護理部，江蘇 南京 210009)

胃癌是我國發病率和病死率較高的消化系統腫瘤。術前新輔助化療由于具有降低腫瘤分期、提高R0切除(根治性手術切除)率等優勢，被推薦為進展期胃癌的標準治療[1-3]。據文獻報道，胃癌患者營養不良發生率為87%，惡病質的發生率高達65%～85%[4]。化療可以直接影響新陳代謝，或因引起惡心、嘔吐、腹瀉、味覺改變、胃腸道黏膜損傷以及厭食而間接影響營養物質的攝入，進一步加重機體營養不良[5-7]。營養不良不僅影響放化療的敏感度和耐受度，還與隨后的手術治療結局密切相關。在我國，隨著多學科協作(multi-disciplinary team，MDT)的成立以及全程營養管理的開展，MDT如何發揮多學科優勢，參與到患者的營養管理中，以改善胃癌患者的營養狀況已成為亟待解決的問題。本研究針對胃癌新輔助化療患者積極開展MDT的全程營養管理，探討其在改善新輔助化療患者營養狀況、提高化療順應性和治療效果中的作用，為胃癌患者的營養管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月—2019年3月入住江蘇省腫瘤醫院普外科接受新輔助化療的胃癌患者60例。按隨機數字表法隨機分為研究組和對照組，每組30例。納入標準：①經病理和影像學等臨床資料明確診斷為胃癌，且為初診初治；②擬行新輔助化療；③年齡≥18歲，意識清楚，愿意參加研究。排除標準：①有其他嚴重消化系統疾病、營養代謝疾病病史；②有其他惡性腫瘤病史；③合并嚴重心肺、肝腎功能障礙；④對腸內、腸外營養成分過敏或不能耐受；⑤患者中途要求退出；⑥同時接受其他臨床試驗。

本研究通過醫院倫理委員會審查，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2研究方法 兩組患者接受的其他治療措施均相同。兩組均采用替吉奧膠囊聯合注射用奧沙利鉑新輔助化療方案，即第1天靜脈滴注奧沙利鉑130 mg/m2，第1～14天口服替吉奧80 mg/m2，2次/d，21 d重復1次，共連續治療2個周期。

新輔助化療期間，對照組實施常規營養管理，包括入院時、每次化療前后的營養評估、健康宣教。研究組在常規營養管理的基礎上，實施以MDT全程營養管理，主要參考《腫瘤患者營養支持指南》、《成人口服營養補充專家共識》、《化療患者營養治療指南》及《胃癌患者營養治療指南》[8-11]。營養藥師從患者入院時即開始實施營養干預，指導患者記錄飲食情況，并通過營養查房等形式詳細了解患者進食情況，包括進食量、飲食習慣、口味偏好、排便情況、是否有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等癥狀，定期組織MDT討論分析，制定營養方案。

MDT營養管理小組由臨床醫師、營養專科臨床藥師、營養專科護士、腫瘤專科護士組成，各成員接受了統一的培訓，按照統一標準對患者進行營養管理。主要工作內容如下：①臨床藥師負責建立患者營養管理檔案，采用營養風險篩查評估表(nutrition risk screening，NRS2002)進行營養風險篩查，如NRS2002<3分，每周重復篩查1次；如NRS2002≥3分，則存在營養風險，需要進一步采用患者自評主觀整體營養評估量表(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)對患者進行營養評估，如PG-SGA≤3分，無需營養干預；如4分≤PG-SGA≤8分，給予營養支持并按期手術；如PG-SGA≥9分，需給予7～10 d營養支持再行手術治療。監測營養相關指標評估營養狀況及營養支持效果，依據營養的五階梯治療調整營養方案，為患者選擇適宜的營養制劑，如糖尿病患者選用糖尿病專用配方制劑，便秘的患者選用富含膳食纖維的制劑，肝功能差的患者選用富含中鏈脂肪酸的制劑；如需給予腸外營養，針對患者的肝腎功能、凝血功能、電解質水平等組方。監測營養相關并發癥和化療不良反應等，比如患者出現明顯腹脹，評定患者是否對營養制劑不耐受，可更換另一種制劑，或者考慮患者胃腸道動力障礙或消化液分泌不足等原因，可給予促胃動力藥或消化酶制劑。②臨床醫師根據臨床藥師的營養風險篩查和評估結果，結合血常規、生化、機體成分分析、握力等進行營養狀況綜合評定，并實施新輔助化療和營養治療；③營養專科護士負責個性化指導患者飲食，如指導患者宜進食易消化的食物，少食多餐，細嚼慢咽，避免進食粗纖維、不易消化或易脹氣的食物，如韭菜、蘿卜、碳酸飲料等；出院后隨訪并記錄；④腫瘤專科護士負責宣教化療相關不良反應，緩解患者緊張、焦慮的情緒。

1.3評價指標 記錄患者入組編號、姓名、住院號、性別、年齡、基礎疾病、身高、體重、新輔助化療時間、新輔助化療方案等，主要研究指標為體重變化，記錄治療前、治療1個周期后和治療2個周期后的體重變化；次要研究指標為營養指標變化和化療相關不良反應的發生率，監測治療前和治療2個周期后的營養指標變化(包括血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白)；記錄治療期間化療相關不良反應的發生情況[(包括惡心或嘔吐、腹瀉、血膽紅素降低、丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)或天冬氨酸轉氨酶(aspartate transaminase，AST)降低、白細胞計數(white blood cell，WBC)降低、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)減少、血小板計數降低、外周神經毒性)]。

1.4統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理。計數資料比較采用χ2檢驗或者Fisher精確檢驗。若計量資料符合正態分布者比較采用獨立樣本t檢驗或近似t檢驗；非正態分布者采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般資料 研究組和對照組的性別、年齡、腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移差異均無統計學意義(P>0.05)。在新輔助化療前，兩組的體重、血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n=30)

2.2體重變化 治療1個周期后，兩組患者的體重變化差異無統計學意義(P>0.05)；治療2個周期后，對照組的體重較治療前減少，而研究組的體重較治療前趨于穩定或有所增加，兩組的體重變化差異有統計學意義(P<0.05)。研究組治療2周期后與治療1周期后的體重變化差異無統計學意義(P>0.05)，而對照組治療2周期后與治療1周期后的體重變化差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前、后體重變化比較 (n=30，M，QR，kg)

2.3營養指標變化 治療2個周期后，兩組的血清總蛋白、血清白蛋白變化差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組血清前白蛋白變化差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組治療前、后營養指標變化比較 (n=30，M，QR)

2.4不良反應的發生率 在治療期間，研究組惡心或嘔吐、Hb減少的發生率明顯低于對照組(P<0.05)，而兩組腹瀉、血清總膽紅素(total bilirubin，TBIL)升高、ALT/AST升高、WBC降低、血小板計數降低及外周神經毒性的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療期間不良反應的發生率比較 (n=60，例數，%)

3 討 論

胃癌是嚴重影響營養狀況的消化道惡性腫瘤之一。新輔助化療期間發生營養不良的原因包括：疾病本身導致的厭食、化療藥物毒性引起的吸收和消化障礙、機體分解代謝增加等[12-14]。營養不良會降低患者對化療的耐受度，致使患者無法完成或提前中止化療計劃,從而影響患者的抗腫瘤治療效果。因此，合理、有效地提供營養支持對改善腫瘤患者的預后及生活質量具有積極作用。國外多以營養支持小組的形式對患者進行營養支持，而國內尚缺乏系統化的全程營養管理模式。本研究中，經過專業化培訓的營養藥師與臨床醫師、專科護士組成營養支持小組，全面參與到全程營養管理的各個環節，充分體現MDT在營養治療中的優勢。

本研究研究組和對照組患者入組時性別、年齡、腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移情況以及營養指標具有可比性，經過兩個周期的新輔助化療后，兩組的營養指標有所變化。對照組營養狀況下降，而研究組營養狀況則較治療前改善或穩定。體重變化是影響胃癌患者預后的重要因素之一，研究表明體重下降程度與腫瘤進展和患者生存預后有關[15]。由于腫瘤患者機體代謝異常、消化吸收功能受損等導致體重迅速下降，體重變化可以最直觀的反映出患者的營養狀態。本研究結果顯示，兩組治療后與治療前的體重變化差異有統計學意義(P<0.05)。治療1個周期后，研究組患者的體重趨于穩定，而對照組體重有所下降；治療2個周期后，研究組患者體重較治療前有所增加，對照組患者體重仍持續下降。此外，血清總蛋白、血清白蛋白是反映體內蛋白質消耗以及營養狀況最常用的指標，長期營養攝入不足以及消耗過多會導致蛋白質被大量消耗，造成機體處于負氮平衡的狀態，血清白蛋白水平與腫瘤患者病死率呈負相關[16-17]。本研究中，給予MDT營養管理能減少患者血清總蛋白和血清白蛋白的丟失，改善患者的營養狀態。

卡培他濱聯合奧沙利鉑和替吉奧聯合奧沙利鉑是消化道惡性腫瘤患者常用的化療方案，其引起惡心嘔吐的機制是激活消化道及嗜鉻細胞釋放神經遞質5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)，5-HT與5-HT3受體結合后能夠經迷走神經將興奮穿入嘔吐中樞、引起惡心嘔吐癥狀[18-19]。惡心嘔吐不僅會對患者的營養狀況造成影響,還會引起機體的氧化應激反應。本研究中，研究組惡心或嘔吐的發生率顯著低于對照組(P<0.05)。另外，胃癌患者在治療期間出現貧血的現象較為常見，主要原因為腫瘤出血及化療導致的骨髓抑制，貧血是影響化療療效和預后的最主要因素[20]。臨床上常以Hb水平作為判斷貧血的標準，Hb水平能從一定程度上反映患者的營養狀態。胃癌患者由于機體營養素的缺乏，如鐵、維生素B12、葉酸、維生素A等的缺乏會導致貧血。當機體處于貧血狀態時，腸道血運不佳，無法為腸道提供必要的氧氣和營養物質，導致消化功能紊亂，進而加重營養不良。本研究結果發現研究組Hb減少的發生率明顯低于對照組(P<0.05)。說明該營養管理模式有利于減少化療相關不良反應的發生，改善患者的生活質量。

綜上所述，MDT全程營養管理模式有利于改善胃癌新輔助化療患者的營養狀況，降低化療不良反應發生率，提高抗腫瘤治療的耐受程度。因此，推薦MDT參與腫瘤患者的全程營養管理，從而使患者最大程度地耐受抗腫瘤治療，提高生活質量，改善預后。