普拉克索聯合高通量血液透析在維持性血液透析不寧腿綜合征患者中的臨床療效觀察

張琴 李紅艷 徐紅芳 蔡忠林 徐月霞

不 寧 腿 綜 合 征（restless legs syndrome，RLS）是一種運動障礙性疾病，也是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中最為常見的一種周圍神經病變。臨床主要表現為雙側下肢出現蟻走感、針刺感、瘙癢等難以忍受的不適感，夜間和靜止狀態時加重，通過強迫改變體位或者活動肢體可部分獲得緩解。在MHD患者中，RLS的患病率明顯高于普通人群[1-2]。同時因為RLS常發生于夜間，對MHD患者睡眠有明顯影響，嚴重者可導致患者焦慮、抑郁。不僅如此，RLS還可能增加MHD患者心血管事件發生率和病死率，影響患者的生活質量和預后，近年來成為研究的熱點[3-5]。

作為一種繼發性RLS，MHD患者RLS的發病機制并不完全明確，目前有研究認為遺傳、尿毒癥毒素、鐵代謝異常、多巴胺功能紊亂、炎癥狀態和氧化應激等因素與發病相關。因此，治療方法也在不斷研究和探索中，目前除了加強毒素的清除外，還包括局部按摩、運動訓練及藥物治療。常見的藥物治療有多巴胺受體激動劑及多巴胺類似物、苯二氮卓類化合物、抗癲癇藥物和靜脈補鐵等[5]。普拉克索作為一種多巴胺受體激動劑，在普通人群RLS中有較好的效果，但在MHD患者中的研究較少，特別是聯合毒素清除（高通量血液透析）。本文通過觀察普拉克索聯合高通量血液透析對MHD患者RLS的臨床療效，為臨床治療和推廣提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2019年12月于蘇州市第九人民醫院（原吳江區第一人民醫院）腎內科接受MHD治療的尿毒癥RLS患者77例，所有患者均符合中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組制訂的RLS相關診斷標準。納入標準：（1）MHD時間>12個月，病情穩定；（2）沒有進行過其他針對RLS的治療；（3）無普拉克索使用禁忌。排除標準：（1）有嚴重感染、肝功能不全或惡性腫瘤；（2）近期使用過免疫抑制劑、神經科藥物或發生過心腦血管事件；（3）其他因素引起的RLS；（4）依從性差、哺乳期或妊娠期。本研究通過醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。將其隨機分為試驗組（37例）和對照組（40例）。試驗組男22例，女15例；對照組男22例，女18例。兩組性別、年齡、透析齡、血磷、血鈣、甲狀旁腺素、肌酐、尿素氮、β2-微球蛋白及血紅蛋白等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續）

1.2 方法

對照組：采用單純高通量血液透析治療。采用NIPRO 13H透析器，雙反滲透析用水和碳酸氫鹽透析液，血流量250～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析3次/周，4 h/次。透析時做好抗凝處理，超濾量不超過干體重的5%。連續治療12周。

試驗組：在高通量血液透析的基礎上加用普拉克索（生產廠家：德國勃林格殷格翰國際公司，國藥準字H20140917，規格：0.25 mg），初始劑量為0.125 mg，每晚睡前2～3 h口服，根據癥狀改善情況和對藥物耐受情況逐步調整劑量，劑量范圍0.125～0.750 mg/d，連續治療12周。

1.3 觀察指標及評價標準

以治療前為觀察基點，12周治療結束時為觀察終點。比較兩組治療前后不寧腿嚴重程度（IRLSSG）評分，同時檢測并比較兩組血肌酐、尿素氮、鈣磷代謝水平。比較兩組匹茲堡睡眠質量指數評分（PSQI）和漢密爾頓焦慮量表評分（HAMA）。

IRLSSG評分：由10個問題組成，患者對過去1周的情況進行評估。每個問題回答分為0～4級，所反映的病情嚴重程度逐漸增加。

PSQI評分：對睡眠質量進行評價，分為主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠質量、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及白天功能障礙等7個因子，每個因子按0～3等級計分，得分越高表示睡眠質量越差。

HAMA評分：對焦慮嚴重程度進行評價，由14個反映焦慮狀態的問題組成，主要涉及軀體性焦慮及精神性焦慮，每個問題分為0～4級，得分越高表示焦慮程度越重。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后IRLSSG評分比較

治療前兩組IRLSSG評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，試驗組IRLSSG評分較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，對照組IRLSSG評分與治療前比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，試驗組IRLSSG評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后IRLSSG評分比較 [分，（±s）]

表2 兩組治療前后IRLSSG評分比較 [分，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值試驗組（n=37） 20.0±4.9 13.4±3.2 6.782 0.000對照組（n=40） 19.2±4.7 17.2±4.5 1.940 0.056 t值 0.728 4.187 P值 0.469 0.000

2.2 兩組治療前后血鈣、血磷水平比較

治療前兩組血鈣、血磷水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組血鈣、血磷水平均較治療前降低，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療后血鈣、血磷水平比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組治療前后血鈣、血磷水平比較 [mmol/L，（±s）]

表3 兩組治療前后血鈣、血磷水平比較 [mmol/L，（±s）]

*與本組治療前比較，P>0.05。

組別 血鈣 血磷治療前 治療后 治療前 治療后試驗組（n=37） 2.21±0.28 2.10±0.26* 1.59±0.60 1.50±0.60*對照組（n=40） 2.23±0.19 2.15±0.26* 1.50±0.47 1.44±0.47*t值 0.323 0.782 0.715 0.550 P值 0.748 0.437 0.477 0.584

2.3 兩組治療前后血清肌酐、尿素氮水平比較

治療前兩組血清肌酐、尿素氮水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組血清肌酐、尿素氮水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組治療后血清肌酐較治療前明顯降低，兩組血清尿素氮均較治療前明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組治療前后血清肌酐、尿素氮水平比較 （±s）

表4 兩組治療前后血清肌酐、尿素氮水平比較 （±s）

*與本組治療前比較，P<0.05；#與本組治療前比較，P>0.05。

治療前 治療后 治療前 治療后組別 肌酐（μ m o I/L） 尿素氮（m m o l/L）試驗組（n=3 7） 7 9 7.7±2 9 8.3 6 6 2.3±2 6 1.3* 1 9.5±7.2 1 3.7±5.1*對照組（n=4 0） 7 5 8.8±2 5 6.5 7 2 9.4±2 4 9.7# 1 6.3±7.2 1 3.2±5.5*t值 0.6 1 5 1.1 5 1 1.9 5 0 0.3 9 5 P值 0.5 4 1 0.2 0 3 0.0 5 5 0.6 9 4

2.4 兩組治療前后PSQI、HAMA評分比較

治療前，兩組PSQI、HAMA評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組PSQI、HAMA評分比較差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，試驗組PSQI、HAMA評分均較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組治療前后PSQI、HAMA評分比較 [分，（±s）]

表5 兩組治療前后PSQI、HAMA評分比較 [分，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

治療前 治療后 治療前 治療后試驗組（n=37） 14.4±2.4 8.8±2.2* 14.5±4.6 11.5±3.9*對照組（n=40） 14.9±2.6 14.1±2.8 15.7±3.4 14.5±3.6 t值 1.010 9.117 1.263 3.512 P值 0.316 0.000 0.211 0.001組別 PSQI HAMA

3 討論

RLS是MHD患者中一種極為常見的周圍神經病變，發病率在6.6%～70%[1-2]。其不僅對睡眠有明顯的影響，而且嚴重時可導致焦慮和抑郁，增加MHD患者心血管事件的發生率和病死率，從而影響生活質量和預后。目前，MHD患者RLS的發病機制尚不明確，遺傳因素、中樞多巴胺系統功能障礙、鐵代謝異常與發病可能有關。同時也有研究發現，糖尿病是MHD患者發生RLS的獨立危險因素，因為糖尿病不僅可以引發周圍神經病變，而且可以通過降低中腦和紋狀體多巴胺水平，影響中樞兒茶酚胺系統，從而導致RLS[6-7]。

RLS的治療分為非藥物治療和藥物治療。前者的治療效果與酒精、煙草和咖啡因的攝入呈反比，和運動、血液透析的頻率呈正比，還有研究發現，橄欖油按摩對于尿毒癥伴RLS患者有短期療效。后者則包括了維生素C、葉酸、鐵元素及促紅細胞生成素的補充。盡管RLS的確切病理生理機制還在探索中，但近年來多項臨床試驗已提示多巴胺的重要性，并證實了多巴胺替代治療的有效性。普拉克索作為一種多巴胺受體激動劑，選擇性激活多巴胺受體D2、D3，可以恢復RLS患者黑質-紋狀體通路的神經傳遞。其不增加腦內多巴胺濃度，作用時間更長，不需要夜間重復給藥，故逐步成為RLS患者的一線治療方法[8]。

本研究通過對比治療前后相關指標后發現，治療后，對照組IRLSSG評分較治療前有所降低，但治療前后比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，試驗組IRLSSG評分較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，試驗組IRLSSG評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），證實了普拉克索對MHD患者RLS的有效性，與歐陽楚君等[9]研究結果一致。而單純高通量血液透析對于RLS患者是否有效還需要進一步研究。同時本研究還發現，治療后，試驗組PSQI、HAMA評分均較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，兩組PSQI、HAMA評分比較差異有統計學意義（P<0.05）。說明普拉克索可以提高患者睡眠質量，改善焦慮情緒，從而有助于提高MHD患者生活質量，與文獻[4，9-11]的研究結果相似。

綜上所述，普拉克索聯合高通量血液透析可改善MHD中RLS患者臨床癥狀，改善睡眠質量及焦慮情緒，從而有效提高生活質量。但本研究樣本量小，而且僅觀察了短期療效，長期療效還有待進一步的研究。另外，對于普拉克索在MHD患者中的藥物代謝目前還不明確，盡管本研究未出現一例因嚴重不良反應停藥的情況，但有文獻[12]有相關報道，因此，MHD患者如何安全用藥值得進一步研究。