宮腔鏡下冷刀切除術在育齡期子宮內膜息肉患者中的應用觀察

李鋒

子宮內膜息肉（EP）是突出生長于子宮內膜表面的增生性贅生物，由內膜基質、腺體及血管構成，在育齡期及絕經婦女中均可發生[1]。EP患者大多無特異性癥狀，部分伴非經期陰道出血或經期改變。文獻[2]報道EP存在一定程度惡變可能，其癌變率在0.5%～4.5%。此外EP還可改變子宮內膜容受性（ER）并阻礙受精卵著床，進而影響受孕。目前臨床對于存在出血表現的EP多提倡息肉切除以降低復發或癌變風險，并改善患者受孕情況。既往常采用刮宮療法去除息肉，但由于其對患者損傷較大，現以逐漸被宮腔鏡下電切術所取代，成為息肉切除首選術式，但有研究指出高頻電熱作用可對子宮內膜造成熱損傷，影響其血流及正常功能，且電切創面常可引起宮腔粘連[3]。因此考慮采用冷刀等非能量器械可更好保護子宮內膜免受電熱損傷，但目前關于冷刀及電切治療EP的研究仍不全面，因此，本研究納入84例育齡期EP患者進行宮腔鏡冷刀切除及電切術，以探討其應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2018年3月-2020年3月收治的84例育齡期EP患者。納入標準：（1）存在子宮異常出血等癥狀，經陰道超聲檢查診斷為EP[4]；（2）擬行宮腔鏡息肉切除術；（3）年齡20～44歲，已婚且性生活正常；（4）均在備孕期。排除標準：（1）術后病理檢查顯示為黏膜下肌瘤或惡變；（2）存在嚴重高血壓、糖尿病、免疫低下等手術禁忌證；（3）拒絕配合研究或隨訪丟失。按抽簽法將其隨機分為電切組及冷刀組，各42例。電切組年齡26～41歲，平均（33.82±5.49）歲；病程6個月～4年，平均（2.38±0.84）年；息肉大小1.5～4.6 cm，平均（2.86±0.57）cm；息肉數量：單發31例，多發11例；孕次：0次4例，1次22例，2次13例，3次3例；產次：0次6例，1次23例，2次11例，3次2例。冷刀組年齡23～43歲，平均（33.51±4.24）歲；病程3個月～5年，平均（2.54±0.71）年；息肉大小1～4.2 cm，平均（2.64±0.82）cm；息肉數量：單發29例，多發13例；孕次：0次5例，1次25例，2次10例，3次2例；產次：0次7例，1次26例，2次8例，3次1例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組均行宮腔鏡下息肉切除術，完善陰道超聲等常規檢查，并于術前1 d給予間苯三酚以松弛宮頸，術中取膀胱截石位，行腰麻聯合硬膜外阻滯，對外陰、宮頸等手術部位進行消毒，置入窺陰器暴露宮頸，以宮頸鉗牽拉固定并以擴宮棒撐開宮頸至9～10號。冷刀組行息肉冷刀切除：采用0.9%氯化鈉溶液膨脹宮腔，設置其流速280～330 ml/min，維持宮內壓在13～13.5 kPa，將宮腔鏡自宮頸口置入，并探查宮頸管、宮腔及輸卵管開口等部位，待明確息肉部位及周圍組織關系后，自操作孔深入抓鉗夾取息肉并旋轉分離，或以彎剪切除，術后取息肉標本送檢，患者靜滴縮宮素并給予抗生素防止術后感染；電切組采用雙極電切系統（英國佳樂）行息肉電切術：切除前步驟同冷刀組，在明確息肉大小、位置及數量后，以環形電極自息肉基底電切摘除，電切層次至息肉基底部下淺層肌，并于切除后對創面進行電凝以封閉出血點，同樣取息肉組織送檢并常規預防感染。術后囑患者保持外陰清潔，術后1～2周內避免性生活，待恢復后可積極備孕，并注意有無陰道出血等異常情況。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組手術效果（手術時間、術中出血量、術后陰道出血時間、住院時間）。術前及術后1個月檢查兩組子宮螺旋動脈血流狀態[搏動指數（PI）、阻力指數（RI）]。記錄其術后1年內并發癥發生情況（宮腔粘連、宮頸管狹窄）、復發情況及妊娠情況。出院后均隨訪1年，囑其于術后3、6個月及1年來院檢查并發癥及復發情況，并進行尿妊娠試驗（hCG）以明確有無妊娠。

經陰道彩超檢查子宮螺旋動脈血流狀態（PI、RI）：采用彩色多普勒超聲診斷儀，設置探頭頻率在5～9 MHz，患者取膀胱截石位，以無菌橡膠套包裹探頭并深入陰道內，切換取樣框于內膜與肌層交界部位顯示子宮螺旋動脈血流，待頻譜波形穩定后進行測量計算，多次讀取儀器PI及RI計算結果，取其平均值并記錄。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果對比

冷刀組手術時間、術中出血量、術后陰道出血時間及住院時間均明顯優于電切組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組手術效果對比 （±s）

表1 兩組手術效果對比 （±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后陰道出血時間（d） 住院時間（d）冷刀組（n=42） 21.58±5.81 17.69±3.86 2.87±0.89 4.79±1.34電切組（n=42） 32.63±7.74 20.53±4.62 3.61±1.26 5.62±1.85 t值 7.399 3.057 3.109 2.355 P值 <0.001 0.003 0.003 0.021

2.2 兩組子宮螺旋動脈血流對比

術后1個月，兩組子宮螺旋動脈PI及RI均較術前明顯降低，且冷刀組明顯低于電切組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組子宮螺旋動脈血流對比 （±s）

表2 兩組子宮螺旋動脈血流對比 （±s）

*與本組術前比較，P<0.05。

術前 術后1個月 術前 術后1個月冷刀組（n=42） 1.45±0.42 0.92±0.24* 0.74±0.19 0.52±0.12*電切組（n=42） 1.39±0.36 1.07±0.29* 0.72±0.18 0.59±0.14*t值 0.703 2.582 0.495 2.460 P值 0.484 0.012 0.622 0.016組別 PI RI

2.3 兩組并發癥及復發情況對比

術后1年內冷刀組并發癥發生率明顯低于電切組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組復發率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組并發癥及復發情況對比 例（%）

2.4 兩組受孕情況對比

兩組術后3、6個月妊娠率比較差異無統計學意義（P>0.05），冷刀組術后1年妊娠率明顯高于電切組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組受孕情況對比 例（%）

3 討論

EP發生機制目前尚未得到明確證實，但有研究表明肥胖、年齡等因素可能促使息肉發展并惡變[5]，且EP可明顯影響患者妊娠，而宮腔鏡電切雖可有效防止息肉復發，但常可對子宮內膜造成熱損傷，因此應探討有效術式以改善患者受孕情況。

電切及冷刀切除作為微創手術，其相較傳統刮宮術對EP患者損傷更小，且經由宮腔鏡引導可直視切除息肉，提高切除精度，避免切除不全導致復發[6]。本研究結果顯示，冷刀組手術時間、術中出血量、術后陰道出血時間及住院時間均明顯優于電切組（P<0.05），提示冷刀切除較電切效果更佳。考慮原因在于冷刀操作更簡便靈活，且可避免電切過程氣泡產生而影響操作視野，從而使手術時間更短，而電切相較冷刀器械更難以操控，去除息肉時易切除不到位或切除過深，不僅影響手術時間，還可損傷內膜下血管進而使出血量增多[7]。此外息肉切除后需對創面電凝以使其結痂以封閉出血點，術后結痂脫落可致繼續出血，且電切刀對內膜存在電熱損傷，可影響患者術后恢復，進而延長其住院時間，而冷刀無能量損傷效應，可減輕子宮內膜創傷，促進恢復，且相較電切不易損傷血管，從而使出血量減少。對比兩組術后并發癥及復發情況發現，冷刀組并發癥發生率均明顯低于電切組（P<0.05），說明冷刀可降低并發癥發生率。覃曉楣等[8]研究指出，宮腔鏡電切可因電熱效應刺激子宮內膜炎癥反應，進而促使肉芽增生及纖維化，導致宮腔粘連及瘢痕狹窄，而冷刀切除可避免熱損傷，進而保護子宮正常解剖。本研究結果還顯示，兩組復發率比較差異無統計學意義（P>0.05），證明冷刀及電切均可實現息肉完全切除，降低復發風險。

ER指子宮內膜容許受精卵黏附并成功植入的能力，患者ER狀態可顯著影響受孕成功率[9]。據研究顯示，ER狀態與子宮內膜厚度、血供等多種因素有關，而EP可降低ER狀態，影響受精卵植入及胚胎發育，進而促使不孕癥發生[10]。子宮螺旋動脈為子宮動脈于內膜功能層所產生的終末分支，其血流供應子宮內膜，對后者營養狀態及正常功能起重要作用[11]。因此本研究納入兩組患者手術前后子宮螺旋動脈血流作為觀察指標以對比其子宮內膜血供狀態，結果發現，冷刀組PI及RI均明顯低于電切組（P<0.05），且術后1年妊娠率明顯高于電切組（P<0.05），提示冷刀切除較電切術可更有效降低子宮螺旋動脈血管阻力，促進血液流通，并改善受孕情況。分析原因：電切術中可因切除過深、電熱作用等因素對子宮內膜下螺旋動脈產生損傷效應，致使局部血小板及纖維蛋白聚集，引起血液瘀滯，血管阻力增加，且電凝結痂也可阻礙局部內膜血流恢復，綜合導致血供障礙，影響ER狀態及受孕成功率[12]。而冷刀切除可避免過度損傷內膜下血管，維持血液正常流動，進而保證患者子宮內膜充足血供及正常受孕條件。

綜上所述，育齡期EP患者行宮腔鏡下冷刀切除可有效縮短手術時間，降低出血量，促進患者恢復，并改善螺旋動脈血流狀態，提高妊娠率。