凝血指標在嬰幼兒重癥肺炎中的變化及臨床意義

陳劍霞 帥虎

重癥肺炎是臨床嬰幼兒發(fā)生率較高的一種疾病，患兒除了肺部存在炎癥外，還會因為酸中毒、缺氧、炎性因子、內(nèi)毒素等因素作用下對血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生損傷，進而引發(fā)凝血功能異常與彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴重并發(fā)癥，其會逐漸發(fā)展為多器官功能衰竭，對患兒的生命安全造成了嚴重威脅[1]。凝血功能異常在重癥肺炎發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用，且與疾病的嚴重程度、患者預(yù)后存在密切的關(guān)系[2]。本次研究對凝血指標在嬰幼兒重癥肺炎中的變化及臨床意義進行了深入的分析與研究，期望可以為臨床盡早識別與治療嬰幼兒重癥肺炎提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年12月筆者所在醫(yī)院收治的74例重癥肺炎嬰幼兒作為重癥肺炎組，同時選擇74例普通肺炎嬰幼兒作為普通肺炎組，另選擇74例同期健康體檢的嬰幼兒作為健康組。肺炎病情判斷標準：（1）重癥肺炎。①針對嬰兒。拒食、發(fā)熱、呼吸呻吟、間歇性呼吸暫停、紫紺、可有鼻翼扇動、伴有胸壁吸氣性凹陷、2～12個月呼吸頻率為≥50次/min，<2個月呼吸頻率≥60次/min；有肺部實變體征；脈搏血氧飽和度≤92%；②針對幼兒。有脫水征、呼吸呻吟、發(fā)紺、胸壁吸氣性凹陷、可有鼻翼扇動、1～5歲幼兒呼吸頻率≥40次/min（除發(fā)熱、哭吵等因素影響）；意識障礙；拒食；肺外并發(fā)癥。③病理生理上發(fā)生換氣、通氣功能異常；④重癥全身炎性反應(yīng)（多臟器功能障礙、休克、低灌注）；⑤胸片等影像學(xué)資料顯示雙側(cè)或多肺葉受累或者是短期內(nèi)病變進展、胸腔積液、肺葉實變并肺不張也可以視為重癥肺炎。具有以上1項或者是多項則可診斷為重癥肺炎。（2）普通肺炎：患兒狀況較好，無呼吸困難、無發(fā)紺、呼吸頻率正?；蚵栽隹?、無意識障礙、無拒食或脫水征，胸部影像學(xué)顯示肺部炎癥浸潤范圍≤1/3，無肺外并發(fā)癥，脈搏血氧飽和度>96%，無胸腔積液。DIC診斷標準：（1）一般診斷標準。①存在容易引發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病；②同時存在以下一項或者多項表現(xiàn)，有多發(fā)性微血管栓塞的癥狀與體征、不易用原發(fā)疾病解釋的微循環(huán)衰竭或休克、有多發(fā)性出血傾向。（2）實驗檢查指標。同時存在以下3項及以上異常，①PT縮短或延長>3 s，或者APTT縮短或延長>10 s；②D-二聚體（D-D）水平升高或陽性，或者3P試驗為陽性；③血漿纖維蛋白原（FIB）<1.5 g/L，或呈進行性下降趨勢，或者是>4 g/L；④血小板（PLT）<100×109/L或呈進行性下降趨勢。納入標準：（1）入院至少24 h；（2）臨床資料完整；（3）近期未接受過相關(guān)治療。排除標準：（1）存在重度營養(yǎng)不良、嚴重免疫功能障礙、先天性呼吸道畸形、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟??；（2）存在先天性凝血因子異常、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、慢性肝腎疾病、糖尿病、川崎病、明顯創(chuàng)傷史；（3）沒有進行相關(guān)實驗室檢查；（4）入院前接受過相關(guān)抗凝治療。重癥肺炎組男44例，女30例；平均年齡（1.7±0.3）歲。普通肺炎組男43例，女31例；平均年齡（1.6±0.3）歲。健康組男45例，女29例，平均年齡（1.8±0.3）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患兒家屬均對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 實驗室指標檢測 所有嬰幼兒入院后均對詳細病史情況、體格檢查結(jié)果、生命體征情況、一般情況等資料進行收集，根據(jù)患兒情況進行血氣檢查，同時采集空腹靜脈血3 ml，使用全自動血凝分析儀（CS5100，日本SYSMEX公司）、配套試劑盒（德國西門子公司），對凝血功能進行檢測，同時使用全自動血細胞分析儀（XE2100，日本SYSMEX公司）對血常規(guī)進行檢測。肺炎患兒根據(jù)病情及時進行對癥與抗感染治療。各指標參考范圍，凝血酶原時間（PT）：9.8～13.7 s；活化部分凝血活酶時間（APTT）：22.7～31.8 s；纖維蛋白原（FIB）：1.8～3.5 g/L；D-D：0～0.55 mg/L；平均血小板體積（MPV）：9～13 fl；血小板計數(shù)（PLT）：（100～300）×109/L。

1.2.2 危重病評估標準 根據(jù)小兒危重病例評分法（PCIS評分）進行評估，該評分法包括胃腸系統(tǒng)、Hb、尿素氮（或肌酐）、K+、Na+、pH、PaO2（不吸氧條件下）、呼吸、收縮壓、心率，采用三級評分法，分值依次為4、6、10分，分值40～100分，分值越低，表示患兒病情越重。根據(jù)PCIS評分將重癥肺炎組患兒分為非危重、危重癥及極危重癥。>80分為非危重，71～80分為危重癥；≤70分為極危重癥[3]。

1.3 觀察指標

（1）比較三組凝血指標及血常規(guī)指標。（2）比較重癥肺炎組與普通肺炎組凝血指標及血常規(guī)指標異常率。（3）比較重癥肺炎組不同病情程度患兒凝血指標及血常規(guī)指標。（4）比較重癥肺炎組不同病情程度患兒合并DIC率。（5）分析凝血指標與PCIS評分的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，凝血指標與PCIS評分的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組凝血指標及血常規(guī)指標對比

重癥肺炎組MPV、FIB、PLT、D-D均高于普通肺炎組、健康組，重癥肺炎組PT、APTT均長于普通肺炎組、健康組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 三組凝血指標及血常規(guī)指標對比 （±s）

表1 三組凝血指標及血常規(guī)指標對比 （±s）

組別 MPV（fl） PT（s） APTT（s） FIB（g/L） PLT（×109/L） D-D（mg/L）健康組（n=74） 9.9±0.8 11.2±1.1 28.6±4.1 2.7±0.3 199.7±43.7 0.3±0.1普通肺炎組（n=74） 10.0±0.9 12.0±0.6 33.5±3.7 3.2±0.6 212.5±63.1 0.5±0.1重癥肺炎組（n=74） 15.6±1.2 14.8±1.4 37.5±7.8 5.2±0.5 407.6±69.8 1.3±0.3 F值 15.990 12.658 14.269 13.513 17.935 12.780 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 重癥肺炎組與普通肺炎組凝血指標及血常規(guī)指標異常率對比

重 癥 肺 炎 組 MPV、PT、APTT、FIB、PLT、D-D異常率均高于普通肺炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表2 重癥肺炎組與普通肺炎組凝血指標及血常規(guī)指標異常率對比 例（%）

2.3 重癥肺炎組不同病情程度患兒凝血指標及血常規(guī)指標對比

極危重組PT、APTT均長于危重組、非危重組（P<0.05），極危重組MPV、FIB、PLT、D-D高于非危重組、危重組（P<0.05），見表3。

表3 重癥肺炎組不同病情程度患兒凝血指標及血常規(guī)指標對比 （±s）

表3 重癥肺炎組不同病情程度患兒凝血指標及血常規(guī)指標對比 （±s）

組別 MPV（fl） PT（s） APTT（s） FIB（g/L） PLT（×109/L） D-D（mg/L）非危重組（n=27） 14.2±1.2 14.5±1.2 33.8±7.2 4.2±0.9 227.7±10.6 0.8±0.2危重組（n=39） 15.4±1.3 14.4±1.4 35.8±8.5 5.4±1.2 509.2±12.2 1.5±0.5極危重組（n=8） 16.9±0.3 16.7±1.1 39.6±8.3 7.1±0.4 701.9±12.7 3.3±0.6 F值 14.623 14.678 13.693 13.331 18.932 12.234 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 重癥肺炎組不同嚴重程度患兒合并DIC率

極危重組合并DIC為7例（87.5%），危重組合并DIC為2例（5.1%），非危重組合并DIC為0例（0），極危重組合并DIC率高于危重組、非危重組（χ2=6.113、5.234，P<0.05）。

2.5 凝血指標、血常規(guī)指標與PCIS評分的相關(guān)性

MPV、PLT、PT、FIB、D-D、APTT與PCIS評分呈負相關(guān)（P<0.05），見表4。

表4 凝血指標、血常規(guī)指標與PCIS評分的相關(guān)性

3 討論

重癥肺炎在嬰幼兒中發(fā)生率較高，占比為45.3%，在嬰幼兒危重癥中居于首位，病死率為21.1%[9]。早期識別并對患兒進行積極的治療非常重要。

任何疾病的發(fā)生與發(fā)展均是一個動態(tài)過程，重癥肺炎患兒多存在換氣、通氣功能異?，F(xiàn)象，進而會導(dǎo)致不同程度的缺氧發(fā)生，缺氧會導(dǎo)致酸中毒，且病原微生物內(nèi)外毒素會促使大量的細胞因子與炎癥介質(zhì)釋放，纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、補體會被激活，常會加重患兒病情[10]。因此，在重癥肺炎患兒治療中，要重視凝血功能異?，F(xiàn)象。重癥肺炎患兒多存在凝血功能異?，F(xiàn)象，而由于其早期缺乏明顯的癥狀，沒有引起臨床的重視，而凝血功能異常過程比較短暫，有時常規(guī)的凝血指標還在正常的范圍當中，因此，患兒往往得不到及時的治療，進而可能會發(fā)展為DIC[11]。DIC在重癥肺炎患兒中是比較少見的并發(fā)癥，重癥肺炎合并DIC比較容易發(fā)生出血或者是存在出血不止傾向，皮膚上可以看見瘀斑或者血點，針刺或采血后出血容易止不住，或者是會發(fā)生消化道出血，實驗室檢查可以發(fā)現(xiàn)存在PLT減少、FIB減少，D-D升高，APTT、PT縮短或者是延長現(xiàn)象[12]。疾病發(fā)生期間還會存在短暫的血液高凝狀態(tài)，凝血因子、血小板功能亢進，纖維蛋白沉積栓塞，微循環(huán)異常，高凝期間隨著凝血因子、血小板的消耗，會導(dǎo)致消耗性低凝出血，進而引發(fā)繼發(fā)性纖溶，血漿中的纖維蛋白降解產(chǎn)物也會明顯增加，進而會使出血明顯加重，對血管內(nèi)微循環(huán)產(chǎn)生破壞導(dǎo)致休克[13]。由于凝血功能異常存在不同的狀態(tài)，因此，凝血功能異常臨床癥狀、實驗室檢查存在較大的差異[14]。

本次研究結(jié)果顯示，重癥肺炎組MPV、FIB、PLT、D-D均高于普通肺炎組、健康組，重癥肺炎組PT、APTT均長于普通肺炎組、健康組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明在重癥肺炎患兒中，存在MPV、PT、APTT、FIB、PLT、D-D升高現(xiàn)象。PLT在重癥肺炎患兒中發(fā)生變化的原因為酸中毒、缺氧、炎癥使得血管內(nèi)皮受損激活血小板有關(guān)[15]。血小板在機體凝血期間發(fā)揮著重要的生理作用。近幾年，臨床研究也發(fā)現(xiàn)，血小板在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要的作用[16]。當血小板受到炎癥因子的刺激后，其會釋放較多的細胞因子，進而參與宿主抗感染防御機制當中。PT、APTT發(fā)生異常的原因可能與患兒凝血系統(tǒng)被激活，肝臟合成的凝血因子增多有關(guān)。D-D是一種特異性降解產(chǎn)物，其可以對凝血酶生成進行反映，還可以對纖溶酶活性進行反映，進而可以作為DIC診斷中比較有意義的指標。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，D-D、炎癥指標在重癥肺炎病情評估與治療指導(dǎo)中發(fā)揮著重要的價值，重癥肺炎患兒凝血纖溶系統(tǒng)功能異常主要與炎癥反應(yīng)有關(guān)[17]。PT是一種檢查外源性凝血因子的常用指標，APTT是檢查內(nèi)源性凝血因子的常用指標，F(xiàn)IB可以對纖維蛋白原水平進行反映，在凝血期間屬于重要的蛋白質(zhì)。其聯(lián)合檢測已經(jīng)在凝血機制檢查中屬于常規(guī)方法。而重癥肺炎患兒中，因為炎癥反應(yīng)、酸中毒、缺氧會對凝血過程進行激活，進而會使凝血因子被消耗，最終導(dǎo)致PT、APTT 延長[18]。

本次研究結(jié)果顯示，重癥肺炎組MPV、PT、APTT、FIB、PLT、D-D異常率高于普通肺炎組（P<0.05），說明重癥肺炎患兒的MPV、PT、APTT、FIB、PLT、D-D異常率較高。同時本研究還顯示，極危重組患兒合并DIC率高于危重組、非危重組（P<0.05），說明極危重患兒更容易合并DIC。

本次研究結(jié)果還顯示，極危重組PT、APTT均長于危重組、非危重組（P<0.05），極危重組MPV、FIB、PLT、D-D高于非危重組、危重組（P<0.05），說明隨著疾病的發(fā)展與加重，重癥肺炎患兒凝血系統(tǒng)功能異常程度也會明顯增大。

本次研究結(jié)果顯示，MPV、PLT、PT、FIB、D-D、APTT與PCIS評分呈負相關(guān)（P<0.05），說明MPV、PLT、PT、FIB、D-D、APTT水平越高，PCIS評分越低，病情越嚴重。

綜上所述，凝血指標檢查可以用于診斷嬰幼兒重癥肺炎，同時可以判斷患兒肺炎病情嚴重程度，進而可以為臨床盡早識別與治療提供依據(jù)。