HHHFNC治療兒童中重度毛細支氣管炎的效果

劉學鋒 周明建 葉圣

毛細支氣管炎多由呼吸道合胞病毒感染引起，炎癥容易累及細小支氣管及肺泡，部分患兒喘憋癥狀重，但治療并無特效藥[1]。加溫濕化經鼻導管高流量通氣（HHHFNC）與經鼻持續氣道正壓通氣（NCPAP）均為目前兒童無創氧療常用的主要方式[2-3]。其中NCPAP技術相對成熟，但因在實施過程中頭部裝置需緊密固定，易造成局部皮膚壓損、鼻中隔損傷、二氧化碳潴留、氣胸等不良反應和并發癥，患兒耐受性不佳，常需借助鎮靜劑安撫[4]。HHHFNC在臨床應用中越來越廣泛，該技術既綜合了無創氧療的優勢，又提高了耐受性，對患兒肺功能恢復有較好的輔助改善作用。然而迄今為止，多數研究成果來源于新生兒和成人，卻少有兒科人群的臨床研究。本研究特選取2014年9月-2019年10月本院接收的82例中重度毛細支氣管炎患兒通過對照分析，探究HHHFNC在中重度毛細支氣管炎患兒治療中的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月-2019年10月在本院接受治療的中重度毛細支氣管炎兒童患者82例。納入標準：（1）根據文獻[5]《諸福棠實用兒科學》相關標準確診毛細支氣管炎；（2）病情嚴重程度為中、重度，病程不超過7 d，年齡2～18個月。排除標準：（1）合并支氣管淋巴結核、支氣管異物導致氣道壓迫、先天性心臟病、多器官損傷等疾病；（2）存在營養不良、免疫缺陷、貧血等基礎疾病；（3）病情嚴重需轉入PICU治療。隨機分為HHHFNC組（40例）和NCPAP組（42例）。HHHFNC組男23例，女17例；平均年齡（6.0±2.3）個月；平均病程（5.5±0.8）d。NCPAP組男24例，女18例；平均年齡（5.1±2.5）個月；平均病程（5.4±0.9）d。兩組上述資料對比差異均無統計學意義（P>0.05），可行對照分析。患兒家屬對研究知情且簽署同意書，研究獲倫理委員會批準許可。

1.2 方法

給予兩組患兒常規治療與護理，項目包括平喘抗炎、維持水電解質平衡、抗感染等。霧化吸入設備選用歐姆龍空氣壓縮霧化器（NE-C900），霧化液為吸入用布地奈德混懸液（生產廠家：AstraZeneca Pty Ltd，注冊證號H20140475）+沙丁胺醇霧化吸入溶液（生產廠家：深圳大佛藥業股份有限公司，國藥準字H20000348）+生理鹽水，總量控制在4.5～5.0 ml，2次/d，10～15 min/次，期間護理人員隨時做好吸痰、拍背護理，保持呼吸道通暢。在此基礎上，HHHFNC組和NCPAP組分別進行相應的通氣治療。設備為AirLife TM Infant NCPAP患兒管路，Infant Flow SiPAP呼吸機，空氣混合器、鼻塞。

1.2.1 HHHFNC組 在患兒耐受范圍內選擇最大孔徑鼻導管，與鼻腔之間留有一定縫隙，設置HHHFNC參數：初始FiO2（氧濃度分數）30%～50%，初始通氣流量6～20 L/min，氣體溫度37 ℃，相對濕度100%，30 min后經皮血氧飽和度（SpO2）未升至91%以上者，給予上調氧流量1～2 L/min或上調氧濃度5%；一般參數設置范圍：氧濃度30%～100%，流量6～30 L/min。

1.2.2 NCPAP組 在患兒耐受范圍內選擇最大徑鼻導管，雙鼻塞方式，根據患兒頭圍選擇帽子，確保鼻塞與鼻腔形成密閉空間，具備有效壓力，設置NCPAP參數：通氣流量5～7 L/min，呼氣末氣道正壓3～7 cmH2O，治療期間遵守小兒機械通氣根據實際調節參數。

1.3 觀察指標

（1）觀察并記錄治療前和治療24 h后兩組呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、氧濃度分數（FiO2）、氧合指數（OI）。（2）統計不良反應發生率：包括腹脹、鼻損傷、肺氣漏。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療前、治療24 h后RR、SpO2比較

與治療前比較，治療24 h后兩組RR、SpO2水平均顯著改善，但組間對比差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。

表1 兩組治療前、治療24h后RR、SpO2比較 （±s）

表1 兩組治療前、治療24h后RR、SpO2比較 （±s）

*與本組治療前相比，P<0.05。

治療前 治療24 h 治療前 治療24 h HHHFNC 組（n=40）59.5±12.3 39.2±7.8*88.38±3.12 96.59±1.94*NCPAP組（n=42） 57.6±13.6 38.5±6.9*87.37±3.09 95.75±2.74*t值 0.662 0.430 1.472 1.595 P值 0.510 0.667 0.144 0.114組別 RR（次/min）SpO2（%）

2.2 兩組治療前、治療24 h后FiO2、OI比較

治療24 h后較治療前，兩組FiO2、OI指標均有明顯改善，但組間對比差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組治療前、治療24h后FiO2、OI比較 （±s）

表2 兩組治療前、治療24h后FiO2、OI比較 （±s）

*與本組治療前相比，P<0.05。

OI（mmHg）治療前 治療24 h后 治療前 治療24 h后HHHFNC 組（n=40） 36.85±3.96 25.40±2.84* 216.65±58.37 330.95±36.28*NCPAP 組（n=42） 36.22±4.03 25.37±2.79* 209.86±60.23 328.34±32.55*t值 0.714 0.048 0.518 0.343 P值 0.478 0.962 0.606 0.732組別 FiO2（%）

2.3 兩組不良反應發生率比較

HHHFNC組不良反應發生率低于NCPAP組（P<0.05），見表 3。

表3 兩組不良反應發生率比較

3 討論

小兒毛細支氣管炎是兒科最常見的急性下呼吸道感染性疾病之一，極好發于2歲以下嬰幼兒，呼吸道合胞病毒是本病主要病原體，約占80%以上[6]。嬰幼兒或低齡兒童肺部發育尚未完全成熟，纖毛運動和呼吸功能薄弱，機體抵抗力和免疫力低下，易受病毒侵襲。感染病毒后，患兒毛細支氣管出現充血、水腫現象，呼吸道黏液分泌增多，與已壞死并脫落的黏膜上皮細胞混合堵塞氣道，進而引起肺氣腫和肺不張[7]。若初期療效不佳，隨著病程進展毛細支氣管炎癥常可累及肺泡、肺泡壁、肺間質，嚴重者并發小兒哮喘、小兒肺炎、呼吸衰竭等疾病，危及生命健康[8]。因此，針對重癥毛細支氣管炎患兒，最為直接的治療手段是給予盡早的呼吸支持治療，以改善呼吸及氧合功能，緩解患兒的呼吸道缺氧癥狀[3]。

NCPAP是適用于可以自主呼吸患兒的一項無創通氣技術，它無須進行氣管插管等創傷性操作就能實現輔助通氣氧療，通過鼻塞將持續的正壓空氧混合氣體送入患兒氣道，不僅能有效調節呼吸功能，還能大大減少有創操作引起的出血、感染、口腔黏膜和呼吸道創傷等并發癥[9]。盡管這一設備鼻塞供氧的方式可使患兒吸氧時口腔始終與外界空氣保持相同，避免了停電、停氣、設備故障、操作失誤等因素導致無法正常通氣從而引發患兒窒息。但事實上，兒童皮膚嬌嫩且血管細小，在固定鼻塞時裝置壓迫可能造成局部皮膚損傷、鼻壓瘡、鼻中隔損傷，密閉通氣環路增加通氣量過程中還可能造成二氧化碳潴留、氣胸，患兒耐受性不佳，常哭鬧、不配合治療。相較于NCPAP，HHHFNC既綜合了無創氧療的優勢，又提高了患兒耐受性，對肺功能恢復有較好的輔助改善作用。HHHFNC技術為經鼻導管提供了充分加溫和濕化的氣體，適宜溫度和37 ℃左右的氣體可以改善氣道黏膜纖毛運動功能，改變氣道分泌物性質以促進分泌物排除，并且高流量的通氣能刺激咽喉壁，進一步刺激呼吸中樞恢復運作[10]。有研究發現，應用高流量的氣體產生氣道正壓，流量和壓力呈一定的直線關系，因此即便在通氣氧療過程中患兒張口閉口，也不會對通氣壓力造成太大影響，無須使用固定裝置密閉鼻導管和鼻腔[11]。高流量通氣足夠提供所需壓力維持肺泡開放，增加通氣量及提高吸氣流速時，減少患兒機體呼吸做功，對肺泡復張有利。

既往臨床關于HHHFNC和NCPAP的研究不在少數，但大多將重點放在早產和新生兒呼吸窘迫綜合征的治療，著重于觀察患兒呼吸窘迫等癥狀的改善，對HHHFNC在小兒毛細支氣管炎療效的研究相對較少。本文納入病例均為中重度毛細支氣管炎患兒，需進行無創通氣輔助治療。由于典型的毛細支氣管炎常發生于上呼吸道感染2～3 d后，出現持續性干咳和發熱，發作憋喘為其特點，病情又以憋喘發生后2～3 d較為嚴重，因此納入病例毛細支氣管炎病程不超過7 d。研究數據顯示，治療前后HHHFNC組與NCPAP組患兒RR、SpO2、FiO2、OI指標均得到明顯改善，且兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），該結果證實HHHFNC對毛細支氣管炎患兒呼吸和氧合功能改善作用與NCPAP相近，兩種無創通氣方式均有助于改善患兒呼吸頻率、提高血氧飽和度，具有較好的臨床療效。此外，對比兩組不良反應發生率情況，HHHFNC組明顯低于NCPAP組，HHHFNC組40例患兒未出現鼻損傷和肺氣漏，僅2例有輕微腹脹感，可能與通氣時體位、參數設置有關。蔡澤波等[12]探討經鼻加溫加濕高流量氧療在重癥毛細支氣管炎患兒輔助通氣治療中的應用效果，同樣認為二者療效相當但HHHFNC安全性更好、患兒耐受性更佳，并且在不良反應發生上結果顯示觀察組為10.00%，比對照組的25.00%更低，本研究HHHFNC組（5.00%）明顯低于NCPAP組（21.43%）與之相符，這一結果表明HHHFNC臨床安全性較高。

綜上所述，中重度毛細支氣管炎患兒應用HHHFNC與NCPAP治療對改善呼吸和氧合功能效果基本相當，但HHHFNC有助于降低不良反應發生率，提高治療安全性。