術前肺康復訓練對肺癌患者術后肺炎的影響

肖國澤 陳厚賞 梁小云 湯國強 黃藝 阮世偉

肺癌是臨床常見惡性腫瘤，也是導致腫瘤相關死亡的首要病因。根據國內統計數據，發病率分別居男性與女性惡性腫瘤的第一位和第三位，死亡占全國腫瘤死因的22.7%[1-2]。手術是治療肺癌的首選方法，但是會直接造成肺部創傷，引起肺生理功能下降，導致術后肺炎、呼吸衰竭等并發癥，影響患者術后早期生活質量及預后[3]。為解決這一問題，筆者所在醫院近年于肺癌手術患者中開展了術前肺康復訓練，在促進患者術后早期肺功能改善、防止肺部感染方面收效理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年1月-2020年5月筆者所在醫院68例接受外科手術治療的肺癌患者為研究對象，納入標準：病理組織學證實TNM Ⅰ～Ⅱ期肺癌，外科手術治療指征；肺功能正常或合并輕中度呼吸系統慢性病，包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等；一般狀況良好，KPS≥60分，預計生存期6個月以上。排除標準：轉移性肺癌；合并其他嚴重軀體疾病及器官功能障礙；肢體功能、認知功能、視聽或語言功能存在異常，無法正常配合康復鍛煉；術前明確肺部感染，或感染高危傾向，如白細胞計數減低、嚴重貧血、營養不良等；術前1周抗生素治療及預防應用史；臨床資料不全。將其隨機分為兩組，每組34例。試驗組：男20例，女14例；年齡45～79歲，平均（60.86±11.25）歲；吸煙史22例；左側病變18例，右側病變16例；TNMⅠ期10例，Ⅱ期24例；電視輔助胸腔鏡手術（VATS）27例，開胸手術7例；楔形切除8例，肺段切除9例，肺葉切除17例；合并呼吸系統慢性病7例。對照組：男21例，女13例；年齡44～76歲，平均（61.02±10.93）歲；吸煙史21例；左側病變19例，右側病變15例；TNM Ⅰ期12例，Ⅱ期22例；VATS 28例，開胸手術6例；楔形切除7例，肺段切除11例，肺葉切除16例；合并呼吸系統慢性病6例。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組圍術期予以患者常規臨床干預，主要內容包括：（1）手術前準備。心理干預、營養支持、體位引流聯合霧化吸入、改善呼吸功能、口腔衛生清潔；（2）術后予以合適體位，加強病情監測；予以吸氧，鼓勵咳嗽，按需吸痰，視情況霧化吸入，保持呼吸道通暢；觀察缺氧征象，手術部位疼痛嚴重者應用止痛劑，妥善固定胸帶，根據病情及患者需要指導翻身；（3）鼓勵患者早期下床活動，保持液體平衡，加強營養補充；維持胸腔引流通暢，定期換藥，保持傷口敷料衛生干燥等。

試驗組在對照組基礎上加用術前肺康復訓練，訓練方案包括藥物康復與物理康復兩個部分，于術前3～5 d開始，具體內容與實施方法如下：（1）術前個體化予以患者鹽酸氨溴索片口服，和/或乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入，積極祛痰。（2）術前予以患者支氣管擴張劑、糖皮質激素或異丙托溴銨氣霧劑吸入等，積極抗炎平喘。（3）指導腹式呼吸訓練。患者立位、坐位或半臥位，雙手分別置于前胸、腹兩處，以鼻用力吸氣至最大肺容量，再以口緩慢呼出，配合腹部起伏，深呼緩吸，注意放松輔助呼吸肌群，保持胸廓最小活動幅度。2次/d，10～15 min/次，約連續呼吸20～30次，初始訓練時連續呼吸3～4次后休息，避免過度換氣引起憋氣、喘息和支氣管痙攣。（4）指導縮唇呼吸訓練。患者立位或坐位，閉口經鼻緩慢深呼吸至最大肺容量，略屏息后，嘴呈口哨樣將氣體緩慢經口呼出，呼吸時間比控制在1∶（2～3）為宜，縮唇大小與呼氣流量以等高水平20 cm處蠟燭火焰傾斜但不熄滅為宜，2次/d，10～15 min/次。（5）指導有效咳嗽。患者取舒適坐位或臥位，先進行數次深呼吸，氣末屏息1～2 s，身體前傾，用力咳嗽，將深部痰液引至咽喉處再咳出，期間配合扣背松動痰液，或以雙手輕壓兩側胸廓，固定減震，減少牽拉肺臟引起疼痛。（6）吹氣球訓練。選擇容量為800～1 000 ml的氣球，指導患者深吸一口氣，含住氣球緩慢吹氣至氣球目標大小，訓練不要求快吹，而是強調盡量將肺內氣體吹出，以根據作用力與反作用力結果，借助氣球膨脹發揮鼓肺作用，促進肺內殘留氣體排出，改善氣體交換。（7）采用激勵式肺計量器輔助呼吸訓練，裝置設有600、900、1200 ml 3個刻度，根據對患者的評估，將指針調至目標刻度，患者坐位或立位，自然呼氣后，含住肺量儀咬嘴吸氣，移開咬嘴緩慢做縮唇呼氣，流速維持浮標在目標范圍為宜，緩慢深呼吸至最大限度，2次/d，15～20 min/次。（8）對于耐受的患者，指導全身訓練和爬樓梯訓練，期間輔以腹式深呼吸或縮唇呼吸調整節奏，2次/d，步行5層以上樓梯。不耐受者，視情況個體化指導散步、快走、原地蹲起等運動。

1.3 觀察指標及評價標準

術后隨訪，評價兩組咳嗽效力與肺功能，統計術后肺炎發生率。術后肺炎評價標準：患者術后7 d內出現咳嗽、咳痰、發熱等癥狀，呼吸急促，肺濕啰音或伴呼吸音減弱，實驗室檢查白細胞計數正常或增高，或中性粒細胞偏高，血沉加快，胸片示肺部斑片影，磨玻璃影，深部痰液樣本病原學培養陽性。

咳嗽效力分別于入院當天和術后48 h時進行評價，評價標準參照文獻[2]，將患者咳嗽能力分別6級，分別記0～5分，具體如下：患者無法做出咳嗽動作為0分；咳嗽僅能氣流呼出但無聲音為1分；輕弱咳聲為2分；咳音清楚但無力為3分；咳音清楚，咳嗽有力，但無法連續為4分；可連續3次及以上進行強有力的咳嗽為5分。肺功能指標于入院當天和手術后1個月時進行評價，采用意大利MIR公司肺功能儀，測定指標包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力肺活量（FEV1）、呼氣流量峰值（PEF）、第1秒用力肺活量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC），每例患者每項指標各測定3次，取均值記錄。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后肺功能指標比較

術前，兩組肺功能指標比較差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組術后FVC、FEV1、PEF均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組術后FEV1/FVC比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組手術前后肺功能指標比較 （±s）

表1 兩組手術前后肺功能指標比較 （±s）

時間 組別 FVC（L） FEV1（L） PEF（L/s） FEV1/FVC（%）術前 試驗組（n=34） 3.08±0.69 2.36±0.54 6.16±1.33 76.62±4.19對照組（n=34） 3.11±0.72 2.38±0.51 6.20±1.37 76.53±4.21 t值 0.175 0.157 0.122 0.088 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05術后 試驗組（n=34） 3.02±0.57 2.33±0.49 6.19±1.12 77.15±4.05對照組（n=34） 2.68±0.61 2.01±0.41 5.07±0.93 75.00±3.68 t值 3.352 2.920 4.486 1.012 P值 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05

2.2 兩組手術前后咳嗽效能比較

兩組術前咳嗽評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組術后咳嗽評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術前后咳嗽效能比較 [分，（±s）]

表2 兩組手術前后咳嗽效能比較 [分，（±s）]

組別 術前 術后試驗組（n=34） 4.07±0.51 3.72±0.39對照組（n=34） 4.11±0.56 2.63±0.41 t值 0.308 11.232 P值 >0.05 <0.05

2.3 兩組術后肺炎發生率比較

試驗組發生術后肺炎0例，發生率為0，對照組發生術后肺炎4例，發生率為11.76%，組間術后肺炎發生率比較差異有統計學意義（χ2=4.250，P<0.05）。

3 討論

大量臨床研究已經證實，肺癌手術后肺有效容積減少會引起呼吸功能與肺通氣功能下降，增加術后呼吸系統并發癥風險[4]；術中單肺通氣會引起肺泡氧分壓降低，造成肺泡組織通氣血流失衡，引起肺損傷[5]。另外，癌腫本身、手術應激、麻醉等因素，也會削弱患者身體功能，引起肺通氣障礙與呼吸困難，增加并發癥風險，降低生存質量[6]。因此，有效促進肺癌患者術后肺功能早期恢復，預防和減少術后肺部并發癥是臨床護理的關鍵和重點。

術前肺康復訓練是根據病理生理學機制，針對性制定和實施肺功能鍛煉計劃，以幫助患者提高呼吸肌的肌力與耐力，促進胸腔運動，增強肺功能，改善通氣功能，增加咳嗽機制效率，促進痰液排出，預防肺不張[7-8]。有研究指出，肺癌手術需要進入胸腔，通過開展術前肺康復訓練，可以幫助患者提高心肺功能儲備，為手術創造良好條件[9]。另有研究指出，肺癌術后肺部并發癥發生率超過20%，其中以肺炎、肺不張常見，重者可引起患者死亡[10]。而術前肺康復訓練，可以幫助提高肺順應性，增加患者建立正確呼吸模式，提高術后耐受性，從而加速術后康復，改善遠期生活質量[11]。本次臨床研究結果顯示，試驗組術后FVC、FEV1、PEF均優于對照組（P<0.05），術后咳嗽評分明顯高于對照組（P<0.05）；試驗組肺炎發生率為0，低于對照組的11.76%。說明術前肺康復訓練可以有效改善肺癌患者術后咳嗽效能，促進肺功能恢復，這也是患者術后并發癥發生率低的原因之一。文獻[12]報道，肺癌手術患者術前肺康復訓練后術后肺炎發生率（0）低于常規護理（20.0%），與本研究結論相符，肯定了術前肺康復訓練應用的有效性與臨床優勢。

綜上，術前肺康復訓練可以有效改善肺癌患者術后咳嗽效能，促進肺功能恢復，對預防和減少術后肺炎的發生具有積極作用。