MRI在脛骨平臺骨折軟組織損傷評估中的應用

王干，袁文，李敏捷

(江漢大學醫學院，湖北 武漢 430056)

0 引言

脛骨平臺骨折是創傷骨科中常見的損傷，既可由車禍傷、高墜傷等高能量損傷造成，也可發生于運動、摔倒等低能量損傷，約占全身骨折的1%-2%[1]。對于復雜脛骨平臺骨折，不恰當的治療可能會出現骨折畸形愈合、膝關節僵硬、創傷性關節炎等嚴重并發癥，影響患者的生活質量[2]。膝關節X線平片是作為常規檢查，是第一手資料，可初步對大部分骨折做出正確診斷，CT可以清楚地顯示骨折線以了解骨折的移位和關節表面的塌陷，至于是否應將MRI檢查作為新鮮的脛骨平臺骨折的常規檢查，目前尚未形成共識[3-5]，在此次研究中，我們觀察了在不同類型的Schatzker分型脛骨平臺骨折的軟組織損傷情況。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2018年9月至2020年9月在本院行內固定治療的脛骨平臺骨折患者，剔除不符合研究要求的患者，最后共選定151例，所有的患者均在急診或外院完成膝關節X線檢查，收治入院后均行患側膝關節CT平掃聯合三維重建和MRI檢查，所有患者均為單一部位骨折，臨床資料完整，回顧性分析患者的影像學資料。納入標準：所有單側脛骨平臺骨折患者；排除標準：陳舊性脛骨平臺骨折未手術治療患者；脛骨平臺骨折術后骨折不愈合或畸形愈合的患者；影像學資料不全患者；不滿18歲的患者；患側膝關節既往有外傷史；假體周圍骨折患者；多處骨折患者。

1.2 檢查方法

膝關節MRI檢查采用美國GE公司的1.5T MRI掃描系統。常規掃描以下序列：①斜矢狀位：OSag T1 FSE(TR：500ms，TE 11.88ms)、OSag fs PD FSE(TR：2200ms，TE 38.34ms)，②冠狀位：OCor fs T2 FSE(TR：2040ms，TE 72.28 ms)、③軸 位：3-pl T2*Loc(TR：4.98 ms，TE 1.60 ms)、OAx fs PD FSE(TR：1980ms，TE 36.32ms)，分辨率為512×512。膝關節CT平掃聯合三維重建使用東軟64排螺旋CT，其參數為：120kV，225 mA，分辨率為512×512，層厚和層間隔均為3.0mm。通過軟件進行三維重建。

1.3 觀察指標

所有入選患者的X線、CT平掃聯合三維重建、MRI圖像由一位創傷骨科高年資主治醫師和一位影像科高年資主治醫師共同閱片，主要通過分析基于X線和CT平掃聯合三維模型重建下的脛骨平臺骨折的Schatzker分型。對納入病例進行Schatzker分型歸類，Schatzker分型中Ⅰ型為外側平臺單純劈裂骨折；Ⅱ型為外側平臺劈裂伴塌陷；Ⅲ型為外側平臺單純塌陷骨折；Ⅳ型為內側平臺骨折；Ⅴ型為內外側雙髁骨折；Ⅵ型為雙髁骨折合并干骺端分離。分析MRI影像下有無半月板，交叉韌帶、側副韌帶的損傷表現。

2 結果

本研究共納入151例患者，其中男79例，女72例；年齡19～87歲，平均(51.51±6.23)歲，這些患者均合并膝關節軟組織結構損傷，其MRI影像診斷結果見表1。SchatzkerⅠ型骨折中半月板撕裂2例(其中1例左側半月板卡壓)，交叉韌帶損傷1例，側副韌帶損傷1例；Ⅱ型骨折中半月板撕裂29例(含半月板卡壓3例)，交叉韌帶損傷16例，側副韌帶損傷20例；Ⅲ型骨折中半月板撕裂3例，交叉韌帶損傷3例，均為前交叉，側副韌帶損傷3例；Ⅳ型骨折中半月板撕裂28例(半月板移位卡壓2例)，交叉韌帶損傷24例損傷，側副韌帶損傷17例；Ⅴ型骨折中半月板撕裂19例(含卡壓3例)，交叉韌帶損傷21例，側副韌帶損傷18例；Ⅵ型骨折中半月板撕裂24例(卡壓5例)，交叉韌帶損傷22例，側副韌帶損傷25例。圖1為典型病例。

圖1 典型患者

表1 151例脛骨平臺骨折采用Schatzker分型的軟組織損傷情況

3 討論

脛骨平臺骨折使膝關節的功能和穩定性遭到破壞，治療的目的是減少創傷性關節炎的發生和恢復膝關節的功能，應盡可能修復關節面，韌帶的完整性以維持膝關節穩定，恢復下肢力線。要達到治療目的，一個準確的術前計劃至關重要，臨床醫生主要根據骨折類型、軟組織條件選擇手術方案[6]。每種分型都有各自的優缺點，單一的一種分型不能夠囊括所有類型的脛骨平臺骨折。Schatzker分型、三柱分型在脛骨平臺骨折中應用最多，前者是基于X線的一種分型，后者參考CT掃描軸位骨折線分布情況。臨床上一般采用Schatzker分型來指導手術方案的選擇，不同骨折采用不同的切口及內固定方法[3]，因此本研究采用Schatzker分型，Gicquel等[7]研究輔以CT檢查可以明顯增加Schatzker分型的可信度。Kode等人認為當懷疑半月板和韌帶損傷時，應該進行MRI檢查[8]。

國內外很多學者進行過脛骨平臺骨折伴軟組織損傷的研究，但研究結果不盡相同，Lane Shepherd[9]等研究了20例采用保守治療的脛骨平臺骨折患者(均是骨折無移位或者是極小移位)，發現90%的患者在磁共振表現有軟組織嚴重損傷，80%的患者合并半月板撕裂，40%的患者發生韌帶完全斷裂，30%患者存在半月板和韌帶聯合損傷。宋文奇等[10]通過回顧性分析486例脛骨平臺骨折患者，發現半月板損傷占14.4%，側副韌帶損傷占9.67%，交叉韌帶損傷占8.43%，與其他學者研究對比，軟組織損傷比例較低，可能主要是因為診斷方法的差異，宋文奇等是以患者的癥狀、體征、術中所見以及術中麻醉下的體格檢查等作為診斷標準。脛骨平臺骨折的患者常常有膝關節腫痛，活動受限，不能配合完成半月板、韌帶等軟組織體格檢查，因此影像學檢查對于評估軟組織損傷至關重要。Gardner[11]采用X線平片對103例脛骨平臺骨折患者進行Schatzker分型，采用MRI進行軟組織損傷評估，結果發現僅有1例(1%)患者沒有合并任何類型的軟組織損傷，其中79例(77%)合并有韌帶損傷，94例(91%)合并有半月板損傷，遠高于Schatzker等[12]人在1979年報道的7.4%的韌帶損傷的發生率，這可能與前者的樣本中62例(60.19%%)為Schatzker Ⅱ型患者有一定關聯。

術前CT平掃聯合三維重建可以讓醫生清楚地知道骨折部位、骨折塊的數量、移位程度及關節面塌陷情況。而軟組織損傷情況也是在術前規劃中有重要參考意義，導致脛骨平臺骨折的能量往往足以使膝關節周圍軟組織嚴重損傷，不同的損傷情況處理方式不同，交叉韌帶的損傷多為韌帶止點的撕脫骨折宜進行一期內固定處理[13]；有些交叉韌帶實質部的撕裂可在關節鏡下二期重建[14]。Ⅰ、Ⅱ級半月板損傷多無需手術，Ⅲ級半月板損傷代表半月板在結構上失去完整性，一般需要手術治療，半月板對減緩沖擊，保護關節軟骨，增加脛骨-股骨穩定性，延緩骨關節炎的發生等具有重要作用，故半月板損傷應修復或保守治療，僅損傷嚴重、不可修復時才考慮切除，內側半月板較外側半月板直徑大，附著緊密，活動度小，邊緣薄，因此更易損傷撕裂。丁堅等[15]發現脛骨平臺骨折合并半月板損傷的患者，手術修復后與單純脛骨平臺骨折內固定治療膝關節功能無明顯差異。內側副韌帶的受傷幾率大于外側副韌帶，內側副韌帶為膜狀結構，愈合能力強，且愈合后有攣縮趨勢，內側副韌帶輕度撕裂一般保守治療，外側副韌帶損傷多伴有后外側結構的損傷，膝關節的穩定性差，因此外側副韌帶的損傷要求手術修復。

MRI可在多個層面、多個方位下清晰顯示骨質內部細微變化(如出血水腫等)及周圍軟組織外形變化。只有準確了解骨折和軟組織情況才能做出最佳的術前規劃，同時正確的術前規劃也能很大程度降低手術失敗率，縮短手術時間，避免多次術中透視和擴大手術視野進行探查，更能控制患者的出血量，減少感染的機會，對患者潛在的身體影響也可盡量減小[16]。在Schatzker分類中，由Ⅰ至Ⅵ型，代表著損傷暴力增大，預后也越差。本研究中發現各個類型脛骨平臺骨折的軟組織損傷情況對比，無明顯統計學差異，所以通過骨折的類型，預估軟組織損傷情況并不準確，不能根據骨折分型來決定是否行MRI檢查，對于條件允許的脛骨平臺骨折患者，建議MRI檢查，了解有無軟組織損傷及損傷程度。

本研究的不足之處有，通過MRI診斷膝關節軟組織損傷方面具有一定的假陽性和假陰性，有研究發現MRI診斷半月板損傷的準確性、敏感性和特異性分別是83.9%、84.3%、91.5%[17]，Roos[18]認為半月板損傷評估的準確性很大程度取決于閱片者的經驗。閆瑞芳等[19]研究表明MRI在膝關節韌帶損傷診斷的準確性、敏感性、特異性、假陽性率、假陰性率分別是72.7%、87.1%、54.2%、45.8%、12.9%。本研究中患者年齡跨度較大，中老年患者居多，盡管排除既往膝關節外傷史的患者，仍可能有一些半月板變性嚴重但無破裂或組織偽影、關節內積血水腫等情況導致假陽性的發生。本研究選定的是住院行內固定治療的脛骨平臺骨折患者，在門診行保守治療的脛骨平臺患者未納入研究，可能會導致脛骨平臺骨折發生軟組織損傷比率偏大的結果。

綜上所述，大部分需要手術治療的脛骨平臺骨折合并有韌帶、半月板等軟組織損傷，MRI檢查能及時發現并為臨床醫師制定治療方案提供有力的指導。