腹腔鏡手術(shù)治療老年糖尿病急性腹膜炎患者對(duì)其炎癥因子及氧化應(yīng)激狀況的影響

朱衛(wèi)文，謝意程，盧卓才，李為杞

(1.廣州市從化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外一科，廣東 廣州 510900；2.廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院普外科，廣東 廣州 511300；3.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院普外科，廣東 廣州 510800；4.廣州市從化區(qū)婦幼保健院外科，廣東 廣州 511300)

0 引言

急性腹膜炎是腹腔重癥感染的常見(jiàn)疾病，具有并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)[1]，對(duì)此類(lèi)疾病進(jìn)行及時(shí)有效的外科治療能夠有效阻斷病情進(jìn)展。隨著腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備的成熟，微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用范圍得到逐步擴(kuò)展，在急性腹膜炎治療的報(bào)道逐漸增多[2-3]。因老年糖尿病患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境與普通急性腹膜炎存在顯著差異，該類(lèi)型患者基礎(chǔ)免疫力低，炎癥反應(yīng)容易失衡，創(chuàng)口肉芽組織生長(zhǎng)較為緩慢，由于目前針對(duì)老年糖尿病患者急性腹膜炎的腹腔鏡治療研究較為罕見(jiàn)。本次研究將對(duì)老年糖尿病患者因急性腹膜炎行腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)機(jī)體炎癥因子和氧化應(yīng)激狀況進(jìn)行分析，現(xiàn)將本次研究?jī)?nèi)容報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

擬選取2018年7月至2021年4月收治的患有糖尿病的老年急性腹膜炎患者作為研究對(duì)象。所有患者均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有急性腹痛史，查體：痛苦貌，腹肌緊張，甚至板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，符合急性腹膜炎的診斷；(2)均有急診手術(shù)指征；(3)年齡≥60歲；(4)符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：近期未使用激素及免疫抑制藥物等；合并糖尿病急性并發(fā)癥(酮癥酸中毒、非酮癥性高滲昏迷)；心、肺、腎、甲狀腺等重要臟器存在嚴(yán)重疾病。按照數(shù)字表隨機(jī)分組的原則分為研究組和對(duì)照組。

1.2 方法

研究組采用腹腔鏡下手術(shù)治療：患者取平臥位，采用氣管插管全麻，先于臍部做1.5cm切口，穿刺10mmTrocar作為觀察孔，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14mmHg，置鏡探查全腹，根據(jù)病變性質(zhì)及部位再增加穿刺2～3枚Trocar作為操作孔，其中一枚10mmTrocar為主操作孔，其他應(yīng)用5mmTrocar用于輔助操作。針對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行處理：胃十二指腸潰瘍穿孔、小腸破裂穿孔均在腔鏡下用3-0可吸收帶線針縫合；闌尾疾病切除闌尾并處理好根部，對(duì)照組行傳統(tǒng)剖腹探查術(shù)，針對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行相應(yīng)處理，均沖洗干凈腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床治療效果：對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)(肛門(mén)排氣)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后切口感染、腸梗阻發(fā)生率等臨床指標(biāo)；②氧化應(yīng)激及炎癥因子檢測(cè)[4-6]：分別手術(shù)前、手術(shù)結(jié)束及術(shù)后24h抽血5mL(肝素抗凝)，低溫離心，分離血漿，分裝保存于-70°C。1)氧化應(yīng)激指標(biāo):SOD檢測(cè)采用雙抗體兩步夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，操作過(guò)程由檢驗(yàn)科醫(yī)師嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。2)炎癥因子[7]：采用ELISA法測(cè)定超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)，所有操作均由檢驗(yàn)科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師嚴(yán)格按照試劑盒操作進(jìn)行。③觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料以百分比表示。正態(tài)分布資料組間差異的比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

對(duì)兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行觀察和記錄，研究結(jié)果表明，研究組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)(肛門(mén)排氣)時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)方面優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，在手術(shù)時(shí)間對(duì)比，研究組短于對(duì)照組，但數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具體數(shù)據(jù)如表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組患者炎性因子變化情況

對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后時(shí)及術(shù)后24h內(nèi)炎性因子變化情況進(jìn)行觀察和記錄，主要觀察指標(biāo)包括hs-CRP、TNF-α、IL-6等指標(biāo)。結(jié)果表明，在組內(nèi)資料采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析。結(jié)果顯示，兩組患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α及IL-6等指標(biāo)術(shù)前對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者術(shù)后及術(shù)后24h三項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。組間對(duì)比，研究組術(shù)后、術(shù)后24h在hs-CRP、TNF-α及IL-6等指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具體數(shù)據(jù)如表2。

表2 兩組患者炎性因子變化情況

2.3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

對(duì)術(shù)前術(shù)后兩組患者血液中SOD指標(biāo)變化情況，結(jié)果表明研究組患者SOD均顯著低于術(shù)前，且在于對(duì)照組對(duì)比后，數(shù)據(jù)同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

對(duì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)病情況進(jìn)行觀察，研究組患者出現(xiàn)切口感染3例、腸梗阻1例、切口疝1例，發(fā)生率為11.11%；對(duì)照組則出現(xiàn)切口感染12例、腸梗阻3例、切口疝4例、其他1例，共計(jì)20例，發(fā)生率為55.56%，數(shù)據(jù)對(duì)比存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(χ2=6.171,P=0.013＜0.05)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

近年來(lái)，針對(duì)機(jī)體內(nèi)感染性疾病如急性闌尾炎、急性膽囊炎、消化道穿孔等急性腹膜炎疾病中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)的研究相對(duì)增多[8]。有研究認(rèn)為[9]在急性腹膜炎等腹內(nèi)感染的條件下采用腹腔鏡手術(shù)、氣腹等操作，可能會(huì)對(duì)機(jī)體內(nèi)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)造成一定程度的影響，同時(shí)也會(huì)對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生影響[10]，也有研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行氣腹操作，也會(huì)造成機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激(Oxidative Stress，OS)反應(yīng)加劇。老年糖尿病患者因其患有基礎(chǔ)性疾病，因此其出現(xiàn)糖尿病合并急性腹膜炎的條件下采用腹腔鏡手術(shù)方式，其炎癥因子情況、氧化應(yīng)激狀況均鮮有研究，本次研究對(duì)這一主題進(jìn)行初步探究。

因本次研究對(duì)象為老年糖尿病患者，因此在進(jìn)行急性腹膜炎感染的外科治療時(shí)，應(yīng)考慮避免出現(xiàn)胰島素抵抗、低血糖及術(shù)后感染等[11]。腹腔鏡手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、預(yù)后康復(fù)快等特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用范圍較為廣泛。本次研究結(jié)果同樣也顯示：研究組患者采用腹腔鏡手術(shù)后，術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)(肛門(mén)排氣)時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)方面優(yōu)于對(duì)照組，這對(duì)于老年糖尿病患者的術(shù)后恢復(fù)而言極為重要，因?yàn)樾g(shù)中出血量減少、肛門(mén)排氣時(shí)間縮短，能夠有效減輕手術(shù)損傷，有利于機(jī)體功能的恢復(fù)[12]，胃腸道功能的恢復(fù)，降低氧化應(yīng)激作用。

對(duì)炎癥因子進(jìn)行術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)及手術(shù)結(jié)束24h監(jiān)測(cè)，在組內(nèi)資料采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，兩組患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α及IL-6等指標(biāo)在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別進(jìn)行對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩兩對(duì)比，手術(shù)結(jié)束、結(jié)束24h均低于手術(shù)前，結(jié)束24h與手術(shù)結(jié)束之間對(duì)比同樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。各對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)組間數(shù)據(jù)對(duì)比，手術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，而手術(shù)結(jié)束時(shí)、結(jié)束24h兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，能夠在較短時(shí)間內(nèi)切除腹腔內(nèi)病灶，且有效去除腹腔內(nèi)滲出物質(zhì)[15]，且腹腔鏡手術(shù)對(duì)病灶內(nèi)及各臟器的損傷較少，能夠避免胃腸功能麻痹后出現(xiàn)的“炎癥瀑布反應(yīng)”[13]，促進(jìn)圍生功能恢復(fù)、改善腸管充血水腫，減輕炎癥反應(yīng)，有效改善患者預(yù)后。

部分研究認(rèn)為[14]，在外科治療中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)，機(jī)體損傷小，氧化應(yīng)激反應(yīng)較小，但還有研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)中形成的氣腹會(huì)提高腹內(nèi)壓，血管回流阻力增大，臟器缺血，解除氣腹后腹壓降低，臟器恢復(fù)灌注，可能出現(xiàn)缺血、再灌注等異常現(xiàn)象，也均能夠?qū)е禄颊邫C(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激出現(xiàn)[15,16]。術(shù)后，研究組患者SOD顯著低于術(shù)前，同時(shí)低于術(shù)后對(duì)照組對(duì)應(yīng)指標(biāo)，數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)。超氧化物歧化酶(SOD)機(jī)體用于清除氧自由基的重要因子，SOD活性程度越高，則機(jī)體內(nèi)清除氧自由基的能力越高，因此，臨床上常用SOD間接反映機(jī)體氧化應(yīng)激水平。本次研究結(jié)果表明，兩組患者治療后SOD水平均下降，表明兩組患者在手術(shù)后均表現(xiàn)出現(xiàn)氧化應(yīng)激的程度在降低，而研究組SOD水平顯著低于對(duì)照組，表明在進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)時(shí)，因個(gè)體損傷較大，機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，而腹腔鏡手術(shù)則無(wú)法完全避免氧化應(yīng)激，但術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。

同時(shí)在對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)病情況進(jìn)行觀察，結(jié)果可知，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%顯著低于對(duì)照組(55.56%)，分析原因可能是進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，炎癥因子水平較高，且手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者傷口出現(xiàn)感染、愈合不良等情況。

綜上所述，老年糖尿病患者在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療急性腹膜炎，患者術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，在炎癥因子及氧化應(yīng)激狀況對(duì)比中，研究組多項(xiàng)因子優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后氧化應(yīng)激水平也能夠迅速恢復(fù)，優(yōu)于對(duì)照組，因此在進(jìn)行老年糖尿病患者急性腹膜炎治療時(shí)，推薦使用腹腔鏡手術(shù)。