食道曲張靜脈套扎術對肝硬化患者血氨水平及免疫功能的影響

袁金勝，馮漢勝，吳紅苗

(茂名市中醫院脾胃肝病二科，廣東 茂名 525000)

0 引言

肝硬化是近幾年常見的一種慢性肝臟疾病，并能夠長期作用于肝臟部位從而導致肝部正常結構組織功能的損害，是引起肝纖維增生的一種綜合癥。肝硬化患者因肝功能障礙影響導致的毒素代謝和解毒功能下降造成中樞性代謝混亂并引起臨床癥狀[1]。食管靜脈曲張套扎術是肝硬化病人治療和預防食管靜脈破裂大出血的重要手段之一。血氨的高低對于肝硬化患者的疾病方面起著至關重要的作用，其中肝性腦病為肝硬化患者血氨升高后最常見以及最嚴重的并發癥之一。腸道是血氨的主要來源并通過肝臟進行轉化變成古氨酰胺和尿素進而通過腎臟將其排出體外。在肝硬化時期患者肝臟的氨轉化能力也伴隨著下降，血氨的高低主要受到腸道功能以及免疫功能的影響[2-3]。通過分析食道曲張靜脈套扎手術對肝硬化患者的血氨水平以及免疫力等方面的影響，并尋找有效的方法最終達到患者康復的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年1月至2021年3月 收治的60例 肝硬化患者為本次研究的對象。隨機分為A組30人，B組30人；其 中A組 男性21例，女性9例；年 齡30-73周歲，平均(40.29±28.12)歲。B組男性19例，女性11例；年齡32-65周歲，平均(49.18±29.33)歲。A組采用常規手術治療，B組采用食道曲張靜脈套扎術進行治療。兩組患者臨床資料無明顯差異(P＞0.05)，所有患者或家屬了解本文研究并簽署知情同意書，符合我院倫理委員會批準。

1.2 方法

B兩組患者均為臨床確診肝硬化及內鏡下確診有食管靜脈曲張病癥等表現，A組為常規手術治療組，B組為進行食道靜脈曲張套扎術治療組。兩組均由經驗豐富的內鏡醫師進行臨床治療，所有患者術前需進行常規肝功能檢查并掌握相關數據和嚴格分析測定，內鏡下詳細記錄，并排除伴有明顯胃底靜脈曲張、肝臟惡性腫瘤、嚴重肝腎功能障礙、大量腹水、黃疸、最近多次行硬化劑治療等患者情況。

A組實施常規手術的治療方法為：通過先將脾切除會取左側肋緣下斜切口進入腹腔之后將胃結腸韌帶打開，然后找到胰腺上緣并在胰腺上緣尋找到患者的脾動脈并用7號線雙線縫扎后在脾臟部位用雙手適度的擠壓將脾臟內的血液適度的做自體回輸，另外需要將脾臟周圍的韌帶進行結扎包括脾胃韌帶、脾膈韌帶、脾結腸韌帶以及脾腎韌帶等，韌帶之內都含有比較重要血管及靜脈，這些韌帶都需要進行逐一切斷并做好縫扎，且將韌帶離斷以后將脾臟拖出體外而后在脾蒂周圍夾止血鉗，在靠近脾蒂的血管鉗外切斷脾臟脾蒂再進行脾蒂的縫扎，觀察無明顯的出血跡象后進行縫合。

B組開展食道靜脈曲張套扎手術：術前6h內需禁止飲食且手術前30min注射安定，為了解靜脈曲張情況進行套扎部位檢查并確定是否有套扎的禁忌證等。保持患者的呼吸通暢并確認體征后將身體放松時開始插入胃鏡進行檢查。

操作方法為：(1)在鏡內進行套扎器安裝并插入內鏡檢查病變，確定套扎位置。(2)套扎時對準病變位置并從遠至近先套扎出血靜脈后從下至上開始呈螺旋式結扎，監察患者的生命體征若出現突發狀況做到及時處理。(3)準確找出套扎位置，通過負壓將組織吸入外罩腔內，拉動套扎圈脫落于病變基底部反復進行并套扎多個位置。(4)留置內鏡外套扎管方法同食道靜脈曲張硬化療法(EIS)ST-EI管的留置相同。術后密切觀察患者生命體征并在檢查過程中記錄無創血壓、心率、脈搏、血氧飽和度和有無出血等征象，禁食后3d進食流質并常規靜脈應用PPI與生長抑素。術后并發癥及其預防：(1)造成出血吸引不全應再此進行套扎。(2)引發的吞咽困難低于24h無需特殊處理。(3)使用外套管時容易造成食管穿孔或出血應進行嚴格監督。內鏡食管靜脈曲張結扎治療后再出血率約為14%，其長期療效及安全性還有待進一步觀察。

1.3 觀察指標

1.3.1 肝功能

肝功能檢測，在空腹狀態下通過進行靜脈抽血3-5mL并應用生化檢測儀器進行檢測得出結果。觀察A、B兩組患者術后的谷丙轉氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、血清總膽紅(T-BIL)、直接膽紅素(D-BIL)、谷草轉氨酶(AST)等肝功能指標。

1.3.2 免疫力功能

免疫功能檢測，通過流式細胞檢測儀進行測量收集群體中單個細胞晶適當染色后成分所發出的散射光和熒光，經過染色的細胞在懸液中以單行流過高強度光源的焦點，當每個細胞經過焦點時發出一束散射光，經過過濾及光鏡系統收集到達一個光電檢測器并把散射光定量轉化成電信號進而存儲和分析。觀察A、B兩免疫力功能數據，對比免疫輔助細胞(CD4+)和淋巴細胞亞群(CD4+/CD8+)以及T淋巴細胞(CD8+)等數值進行分析。

1.3.3 血氨水平

血氨檢測，需要所有患者隔夜禁食8h，次日空腹抽取3mL肘靜脈血漿。學案分析采用VITROS-250干化學分析儀及配套試劑嚴格按標準化程序進行操作，每日進行樣本檢測以保證數據的準確性，檢測采用DRI-CHEM100型血氨分析血氨水平。白介素-8(IL-8)和降鈣素原(PCT)均采用雙抗夾心酶聯免疫吸附試驗(ELISA)進行檢測，具體操作方法見試劑盒說明書。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 A、B兩組患者肝功能比較

食道曲張靜脈套扎術后的B組患者在谷草轉氨酶(AST)、血清總膽紅(T-BIL)、谷丙轉氨酶(ALT)、直接膽紅素(D-BIL)等指標均低于A組，白蛋白(ALB)指標高于A組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 A、B兩組患者肝功能比較(±s)

表1 A、B兩組患者肝功能比較(±s)

組別 n ALT(U/L) AST(U/L) T-BIL(μmol/L) D-BIL(μmol/L) ALB(μmol/L)A組 30 29.67±4.53 40.19±3.49 32.32±3.23 23.39±2.53 29.58±4.21 B組 30 26.56±2.25 37.77±2.21 26.35±2.65 21.32±2.98 33.25±4.25 t值 3.368 3.209 7.827 2.900 3.360 P值 P＜0.001 P＜0.002 P＜0.001 P＜0.005 P＜0.001

2.2 A、B兩組患者免疫細胞亞群水平比較

B組患者免疫輔助細胞(CD4+)和淋巴細胞亞群(CD4+/CD8+)數值均高于A組，T淋巴細胞(CD8+)的數值低于A組差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 A、B兩組患者T細胞亞群的比較(±s)

表2 A、B兩組患者T細胞亞群的比較(±s)

組別 例數 CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+A組 30 37.2±3.2 31.4±2.5 1.5±0.3 B組 30 42.5±3.1 28.3±2.2 1.9±0.6 t值 6.516 5.009 3.266 P值 P＜0.001 P＜0.001 P＜0.001

2.3 A、B兩組患者術后外周血血氨、IL-8 、PCT

食道曲張靜脈套扎術后B組的血氨、IL-8、PCT數據值均低于A組，差異均有統計學意義 (P＜0.01)。

表3 A、B兩組患者血氨、血清IL-8 、PCT水平比較(±s)

表3 A、B兩組患者血氨、血清IL-8 、PCT水平比較(±s)

組別 例數 血氨(μmol/L) IL-8 PCT A組 30 81.6±13.2 28.12±6.23 6.25±2.18 B組 30 73.3±9.3 22.06±3.15 3.79±1.65 t值 2.815 4.755 4.928 P值 P＜0.001 P＜0.001 P＜0.001

3 討論

肝硬化在臨床上是常見的肝病，30%的肝硬化患者會導致門脈高壓并發生食管靜脈曲張，破裂出血嚴重情況下可危及生命安全[4]。但是通過進行有針對性的手術可有效改善此類患者的健康狀況并有效減少并發癥的發生。目前臨床上主要有常規內科藥物治療、外科經頸靜脈肝內門體分流術斷流術、組織粘合劑的注射以及內鏡下靜脈曲張套扎術等治療方式。靜脈曲張套扎術則是通過胃鏡在消化道內對食管胃底靜脈曲張處進行套扎避免因為曲張靜脈而導致的消化道大出血。本文主要探討食道曲張靜脈套扎術對肝硬化患者肝功能變化和血氨水平及免疫功能等方面的影響來進行分析和研究[5]。

肝臟病變時會導致肝功能不全，機體正常來源的血氨在肝內經鳥氨酸循環合成尿素的能力也有所降低從而導致血氨增高[6]。肝臟功能損害或爆發型肝病會升高血氨濃度從而導致便秘、胃腸出血等綜合癥以及遺傳性尿素循環異常。因此檢測血氨可用于診斷各種肝炎、肝硬化及肝性腦病等，也是反應肝昏迷等疾病的重要指標之一[7]。肝硬化與血氨升高有著密切聯系，是在蛋白質代謝過程中形成最終進入血液循環。正常人體內血氨含量較少，由于肝臟能有效的清除來源于腸道的氨并在肝臟轉變成尿素或含氮化合物后由腎臟排出體外，因此血氨在周圍動脈血中濃度較低[8]。IL-8是一種小分子量活性多肽，當巨噬細胞和內皮細胞手內毒素刺激可大量產生。主要靶細胞為中性白細胞能引起白細胞的脫粒和彈性蛋白酶的釋放，參與免疫代謝反應和急性炎癥反應的調節因而增強機體抗感染能力。IL-8作為在多種活性的細胞因子在肝硬化患者調節機體免疫功能和參與炎癥反應及組織細胞生長發育修護等方面具有十分重要的作用，也是反應肝功能損害程度及判斷預后的重要指標。PCT是細菌感染早期較為敏感的指標，主要來源為實質細胞、肝臟巨噬細胞和單核細胞以及肺腸道組織的淋巴細胞等，一般情況下PCT能夠被降解，因此正常人體血液中幾乎檢測不到PCT的含量，其濃度在0.05ng/mL以下，而在肝硬化患者中不同的肝功能損害患者可表現不同程度的指標異常。患者在肝硬化時期，血液因肝門靜脈壓力和回流壓力增大可改道經胃底食道靜脈至下腔靜脈回流，流量大時會將原來較小的食管靜脈擴大化，當進食粗糙的食物或者壓力過大時可導致食管靜脈破裂出血，這種情況常常伴隨出血量大的危險，所以一經發現食道靜脈重度曲張就需及時進行食道靜脈曲張套扎手術以減少日后可能出現的的破裂出血等情況。在術后通過對兩組患者肝功能水平及血氨濃度等方面的對比發現經過套扎手術的患者血氨濃度低于進行常規手術的患者，說明食道靜脈曲張套扎術對肝硬化疾患病人具有顯著影響[10]。

T淋巴細胞依照分子的不同可分為CD4+和CD8+兩個亞群并在機體細胞免疫系統起著關鍵作用并能夠造成肝硬化患者體內的免疫功能下降。CD8+為免疫抑制細胞有抑制其他免疫細胞的功能，并CD4+/CD8+比值恒定維持著機體細胞免疫的水平[11]。食道靜脈曲張套扎術是一種安全、有效的預防食管靜脈曲張破裂出血和止血的治療方法。對正在出血的曲張靜脈進行套扎可以很好的達到止血目的，對部分目前未出血的曲張靜脈進行套扎可預防以后再次出血，可以改善患者術后體質能量及增強營養物質代謝和加強肝臟功能，減少機會性感染和肝膽系統并發癥的發生最終促進患者的肝臟工能的恢復。因此，進行食道靜脈曲張套扎術可以對患者的免疫功能和術后恢復甚至遠期的生存率都會產生重要影響[12]。經李永勤研究表示采用食道靜脈曲張套扎術對肝硬化患者術后的免疫炎癥功能影響較小，和常規開腹手術相比較能減少對免疫功能損傷，本文研究與之結果相似。

本文主要研究進行食道靜脈曲張套扎術對肝硬化患者在血氨水平以及免疫力等方面的影響，現對于肝硬化患者的治療仍是以減輕肝組織損傷和減少血氨濃度的升高以及免疫力低下的出現為目的。肝硬化患者在進行食管靜脈曲張套扎術后能有效的控制患者的病情并縮短治療時間以及有效促進患者健康恢復等方面都等起到了至關重要作用。本文研究表明靜脈曲張套扎術對于肝硬化患者的治療有一定的臨床意義。