腦血管造影下豆紋動(dòng)脈的形態(tài)分析

曾雅清，羅林婷，宋志彬

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 中山 528415)

0 引言

豆紋動(dòng)脈(LSA)又稱紋狀動(dòng)脈(striate artery)，是一組主要來自大腦中動(dòng)脈(MCA)水平段的穿通動(dòng)脈，供應(yīng)基底神經(jīng)節(jié)和內(nèi)囊的血液。豆紋動(dòng)脈(LSA)與基底神經(jīng)節(jié)的相關(guān)疾病有重要關(guān)聯(lián)，其損傷常導(dǎo)致腔隙性腦梗塞和腦出血，這被認(rèn)為是“小血管，大問題”，是人腦中最重要的血管結(jié)構(gòu)之一[1-2]。

數(shù)字減影血管造影(DSA)是通過電子計(jì)算機(jī)輔助成像的腦血管造影方法，其具有良好的時(shí)間和空間分辨率，能清晰顯示血管病變范圍、部位、嚴(yán)重程度及側(cè)支循環(huán)情況，是目前診斷顱內(nèi)外血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。[3]由于DSA 具有極高的分辨率，對(duì)微小血管具有良好的分辨能力，所以是目前臨床上觀察和評(píng)估微小血管最準(zhǔn)確的影像學(xué)工具。

我們的研究目的是通過常規(guī)DSA檢查，評(píng)估豆紋動(dòng)脈的可視性，對(duì)其起源、形態(tài)、對(duì)稱性進(jìn)行觀察，并根據(jù)其形態(tài)進(jìn)行分型。并分析LSA不同形態(tài)與各危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院2017年1月至2018年12月收治的316名DSA檢查患者，這些患者疑似腦血管狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形，蛛網(wǎng)膜下腔出血等接受DSA檢查。雙側(cè)大腦中動(dòng)脈患有疾病的患者被排除在外。這些患者中有89側(cè)大腦中動(dòng)脈是異常的。我們評(píng)估了正常大腦中動(dòng)脈的543側(cè)：其中254例左側(cè)大腦中動(dòng)脈，289例右側(cè)大腦中動(dòng)脈。

1.2 方法

DSA檢查：所有患者術(shù)前均簽署腦血管造影手術(shù)同意書，行血常規(guī)、血糖、肝腎功能及凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，老年患者(≥70 歲) 或有心肺功能癥狀者還需進(jìn)行心電圖及胸片檢查。術(shù)前4h禁食，會(huì)陰部備皮。由兩名具有腦血管介入資質(zhì)的副主任或主任醫(yī)師采用美國GE公司生產(chǎn)的腦血管DSA機(jī)(Innova3100-IQ)進(jìn)行檢查，首先股溝及會(huì)陰部用聚維酮碘消毒2次后鋪消毒巾，在腹股溝下方1.5-2cm股動(dòng)脈處用1%利多卡因局部麻醉，用手術(shù)刀片在皮膚上切一2-3mm小口，選擇單側(cè)股動(dòng)脈(一般選用右側(cè)股動(dòng)脈)穿刺成功后置入動(dòng)脈鞘管，通過該動(dòng)脈鞘管選用不同導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，選擇所要顯示的動(dòng)脈，注入含碘造影劑，先進(jìn)行主動(dòng)脈弓造影，再進(jìn)行雙側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)造影。對(duì)目標(biāo)血管進(jìn)行多角度投射，必要時(shí)進(jìn)行放大造影。記錄所有研究對(duì)象的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 DSA結(jié)果

經(jīng)2名10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)生分別閱316名入選患者DSA片，其中89側(cè)因大腦中動(dòng)脈異常被排除，余543側(cè)正常大腦中動(dòng)脈入選，經(jīng)閱片觀察豆紋動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)其中有33側(cè)(6.1%)豆紋動(dòng)脈顯影不良，最終觀察豆紋動(dòng)脈為510側(cè)，包括254例左側(cè)豆紋動(dòng)脈和289例右側(cè)豆紋動(dòng)脈。我們認(rèn)為豆紋動(dòng)脈在常規(guī)DSA檢查下的顯影率為93.9%。

2.2 豆紋動(dòng)脈起源

根據(jù)我們閱片發(fā)現(xiàn)，在DSA的可視下，豆紋動(dòng)脈主要由大腦中動(dòng)脈M1段和大腦前動(dòng)脈A1段發(fā)出。在所有顯影的豆紋動(dòng)脈中，均可見大腦中動(dòng)脈M1段發(fā)出豆紋動(dòng)脈，而僅發(fā)現(xiàn)328側(cè)(64.3%)大腦前動(dòng)脈A1段發(fā)出豆紋動(dòng)脈。

2.3 豆紋動(dòng)脈的形態(tài)分型

閱片發(fā)現(xiàn)豆紋動(dòng)脈形態(tài)變異普遍存在，除了平時(shí)我們熟悉的毛刷狀以外，還有存在一根或更多主干起源的，最終根據(jù)豆紋動(dòng)脈形態(tài)的分型結(jié)果：毛刷型有254側(cè)(49.8%)，如圖1；單干型145側(cè)(28.4%)，如圖2；雙干型68側(cè)(13.3%)，如圖3；多干型43側(cè)(8.4%)，如圖4。

圖1 毛刷型

圖2 單干型

圖3 雙干型

圖4 多干型

2.4 豆紋動(dòng)脈的對(duì)稱性

雙側(cè)豆紋動(dòng)脈入選者共227人，閱片發(fā)現(xiàn)雙側(cè)豆紋動(dòng)脈形態(tài)分組一致者有69人(30.4%)。

2.5 豆紋動(dòng)脈與各危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)性

3 討論

豆紋動(dòng)脈起自大腦中動(dòng)脈段內(nèi)側(cè)壁，多呈直角狀發(fā)出，由于血流量高、壓力大，容易發(fā)生破裂出血，是高血壓腦出血最常累及的血管，也是腔隙性腦梗死最好發(fā)的部位[4]。1874年Duert首先對(duì)LSA進(jìn)行了觀察，認(rèn)為它們是內(nèi)囊血供的主要來源，但文獻(xiàn)中對(duì)于LSA的命名非常繁雜[5]。2000年管勇、呂少平等學(xué)者[6]通過解剖人腦血管對(duì)豆紋動(dòng)脈的來源、走行、數(shù)量、管徑大小等進(jìn)行了詳細(xì)描述，提出豆紋動(dòng)脈分為內(nèi)側(cè)群、中間群、外側(cè)群三組，距大腦中動(dòng)脈起始部2-3mm范圍以內(nèi)發(fā)出的豆紋動(dòng)脈為內(nèi)側(cè)群；距大腦中動(dòng)脈起始部3-10mm范圍以內(nèi)發(fā)出的豆紋動(dòng)脈為中間群；距大腦中動(dòng)脈起始部10mm范圍以外發(fā)出的豆紋動(dòng)脈為外側(cè)群。2004年張致身[7]把LSA分為內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈和外側(cè)豆紋動(dòng)脈兩組。從大腦中動(dòng)脈起始部算起，10mm以內(nèi)發(fā)出的中央支，稱為內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈(mediallenticulosri ateartery)，10mm以外發(fā)出的稱外側(cè)豆紋動(dòng)脈(laterallenticulosri ateartery)。大腦前動(dòng)脈A1段發(fā)出的中央支稱為Heubner回返動(dòng)脈，也屬于內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈。這與我們在DSA下觀察到豆紋動(dòng)脈主要起源于大腦中動(dòng)脈M1段和大腦前動(dòng)脈A1段的結(jié)果相符合。但據(jù)我們觀察，大腦前動(dòng)脈A1段并不恒定發(fā)出豆紋動(dòng)脈，在DSA下僅發(fā)現(xiàn)328側(cè)(64.3%)大腦前動(dòng)脈A1段發(fā)出豆紋動(dòng)脈。

我們行DSA檢查發(fā)現(xiàn)豆紋動(dòng)脈共干現(xiàn)象并不少見，一些豆紋動(dòng)脈甚至有兩個(gè)或更多的主干。在此之前，有一些研究也曾經(jīng)報(bào)道過LSA具有大型主干的情況。Marinkovic等學(xué)者[8]在48側(cè)大腦中動(dòng)脈尸體血管鑄型檢查研究中發(fā)現(xiàn)70.8%的LSA有較大的主干。然而，他們對(duì)主干的定義并不精確，而且并未對(duì)其進(jìn)行分類闡述。Djuleji? V等[10]學(xué)者在24個(gè)顯微解剖的大腦、動(dòng)脈鑄型和組織學(xué)標(biāo)本中，研究了豆紋動(dòng)脈顯微解剖學(xué)、起源和動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)現(xiàn)LSA的數(shù)量在2到12之間，直徑在0.10mm到1.28mm之間。它們通常起源于大腦中動(dòng)脈(MCA)的起始段，通常起源于MCA的軟腦膜分支(38.24%)，很少起源于島段(2.94%)。它們通常以獨(dú)立的分枝形式出現(xiàn)，通常(61.76%)具有相同的莖干。Kang等學(xué)者[9]在場強(qiáng)為7.0T的MRA上發(fā)現(xiàn)38.8%的LSA有兩個(gè)或更多的分支來自共同主干。根據(jù)我們在DSA觀察的結(jié)果發(fā)現(xiàn)豆紋動(dòng)脈共干比例約50.2%，其中單干型占28.4%；雙干型占13.3%；多干型占8.4%。Marinkovic，Djuleji? V等學(xué)者均通過對(duì)動(dòng)脈血管鑄型組織學(xué)標(biāo)本研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LSA共干的比例稍高于本研究，而我們的研究是觀察常規(guī)DSA下正常大腦半球的LSA，與尸體血管鑄型檢查相比，常規(guī)DSA可能低估了豆紋動(dòng)脈共干的比例。此外，兩位學(xué)者研究的樣本量較小，這些可能是造成兩個(gè)研究結(jié)果存在差異的原因。而Kang等學(xué)者的研究結(jié)果遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于我們的研究結(jié)果，我們認(rèn)為7.0T的MRA盡管場強(qiáng)很高，但與DSA相比，細(xì)節(jié)的空間分辨率仍然有限，對(duì)微小動(dòng)脈的顯影較差。此外，7.0TMR成像系統(tǒng)的可用性和實(shí)用性非常有限，僅限于實(shí)驗(yàn)場所。脈管系統(tǒng)的高分辨率三維可視化需要長掃描方案，這些方案不太適合臨床使用并且對(duì)運(yùn)動(dòng)偽影敏感[11]。S.Kammerer等學(xué)者[12]利用4DDSA重建在MCA狹窄或慢性閉塞的研究中證實(shí)了LSA共干的現(xiàn)象，并且認(rèn)為LSA共干主要源自MCA的近端M1段，偶爾來自ACA的A1段。雖然4DDSA重建的LSA顯影細(xì)節(jié)優(yōu)于常規(guī)DSA檢查，但是使用離線研究工作站對(duì)4D數(shù)據(jù)集進(jìn)行處理和重建很耗時(shí)，對(duì)于常規(guī)臨床使用的適用性也是有限的。此外，4DDSA成像有一個(gè)潛在缺點(diǎn)是動(dòng)脈和靜脈期的重疊，常規(guī)的DSA由于推注造影劑的時(shí)間較長，可以更可靠地分離動(dòng)靜脈期造影[13-15]。其他學(xué)者也嘗試使用其他多種方式對(duì)LSA的解剖和可視化進(jìn)行描述，例如CT血管造影(CTA)[16]、1.5TMRA[17]、3.0TMRA[18]等，但這些檢查受有限的空間分辨率的局限，對(duì)于微小血管的顯影均不如DSA可靠。所以，常規(guī)DSA檢查仍是目前臨床上觀察微小動(dòng)脈最為適用和精確的手段。

我們認(rèn)為豆紋動(dòng)脈共干現(xiàn)象的存在和發(fā)現(xiàn)對(duì)腦小血管的防治有重要的臨床意義，LSA的區(qū)域參與基底神經(jīng)節(jié)的相關(guān)疾病，LSA主干的閉塞將導(dǎo)致相對(duì)癥狀嚴(yán)重的梗塞，并且常常出現(xiàn)難以預(yù)料的進(jìn)展，例如紋狀體內(nèi)囊梗塞或分支動(dòng)脈粥樣硬化疾病；LSA主干的破裂出血也將導(dǎo)致較癱瘓嚴(yán)重/預(yù)后較差的腦出血。基于上述觀點(diǎn)，我們認(rèn)為神經(jīng)介入醫(yī)生可以通過常規(guī)DSA及時(shí)發(fā)現(xiàn)LSA主干動(dòng)脈瘤及狹窄的患者，適當(dāng)干預(yù)，為腦小血管病的預(yù)防提供新的思路和手段。臨床上LSA閉塞的患者容易發(fā)生進(jìn)展性卒中，治療效果較差，致殘率較高，我們認(rèn)為神經(jīng)介入醫(yī)生可以通過常規(guī)DSA幫助治療方案的選擇及預(yù)后的評(píng)估。所以，我們的研究基于其形態(tài)對(duì)豆紋動(dòng)脈進(jìn)行了較簡單的分型，希望此分型在未來對(duì)神經(jīng)介入評(píng)估腦小血管病具有一定的指導(dǎo)意義。

我們的研究也存在一定的局限性。第一，雖然DSA對(duì)微小血管具有良好的分辨能力，但對(duì)微小血管動(dòng)脈硬化情況及局部斑塊情況不能清楚反應(yīng)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)DSA檢查中LSA的顯影率為93.9%。第二，據(jù)報(bào)道，高血壓、糖尿病患者和老年等患者較正常人的LSA數(shù)量顯著減少，本研究未評(píng)估入選者年齡及高血壓/糖尿病等危險(xiǎn)因素的影響。第三，本研究為回顧性研究，未特地對(duì)豆紋動(dòng)脈進(jìn)行多角度投射及放大顯影，主要利用對(duì)大腦中動(dòng)脈的超選去觀察豆紋動(dòng)脈，導(dǎo)致一些小血管的顯示可能是不完整的，有的時(shí)候小血管也容易被投影圖像上的其他血管覆蓋而變得模糊，從而影響結(jié)果的判斷。

綜上所述，通過常規(guī)DSA檢查評(píng)估豆紋動(dòng)脈，了解和認(rèn)識(shí)豆紋動(dòng)脈的起源、分布、形態(tài)、分型，提出了一種新的神經(jīng)學(xué)理念，為后期臨床醫(yī)生分析其對(duì)于腦小血管病的影響奠定了基礎(chǔ)，對(duì)相關(guān)疾病診斷、治療及預(yù)后評(píng)估提供了有效客觀的綜合性評(píng)估方法。