1例高齡類風濕性關節炎中西藥學監護

劉雪，趙琳琳

(1.利辛縣人民醫院藥學部，安徽 亳州 236700；2.阜陽市人民醫院藥劑科，安徽 阜陽 236000)

0 引言

類風濕關節炎(RA)是一種以侵蝕性、對稱性多關節炎為主要臨床表現的慢性、全身性自身免疫性疾病。本病主要表現為以雙手和腕關節等小關節受累為主的對稱性、持續性多關節炎。病理上表現為關節滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現關節的軟骨和骨破壞，最終可導致關節畸形和功能喪失[1]。本文就1例高齡類風濕關節炎患者給予藥學監護，以期觀察臨床藥物治療的效果、可能潛在的藥物相互作用和不良反應。

1 病例資料

患者男，86歲，主訴“反復全身多關節腫痛5年余，加重1月。”入院。既往史：2015年7月患者因多關節腫痛，雙手伴有晨僵入院，完善相關檢查，診斷為1.類風濕關節炎2.骨關節炎。出院后患者未規律治療，發作次數漸頻繁。1月前出現左踝關節紅腫疼痛，生活自理受限。入院后查體體溫36.5℃，心率75次/分，呼吸19次/分，血壓142/76mmHg。查體：雙側肩關節、肘關節、腕關節、手指關節壓痛(+)，雙膝關節腫脹，壓痛(+)，下蹲起立困難，行走不利。舌質暗紅，苔黃膩，脈濡。實驗室檢查：血沉67mm/h，抗環瓜氨酸肽抗體IgG 197U/mL，類風濕因子223.4U/mL，超敏C反應蛋白40.05mg/L。中醫診斷為：尪痹(濕熱痹阻證)；西醫診斷為：1.類風濕關節炎；2.骨關節炎；3.輕度貧血。

2 主要治療經過及藥學監護

2.1 主要治療過程

患者入院后中醫給予清熱利濕，通絡除痹之劑口服。西醫給予抗炎鎮痛、免疫抑制、改善循環、調節骨代謝等綜合治療。病情好轉后出院，主要藥物治療過程見表1。

表1 主要治療藥物

2.2 藥學監護及用藥分析

2.2.1 免疫抑制劑

根據《2018中國類風濕關節炎診療指南》[2]，RA首選甲氨蝶呤(MTX)，但患者有輕度貧血，MTX有骨髓抑制的作用，可能會加重患者貧血癥狀，因此不能用。

來氟米特片(LEF)為具有抗增殖活性的異嗯唑類免疫抑制劑，其不良反應明顯小于MTX[3]。LEF有較好的消炎作用，在抑制體液免疫的同時抑制細胞免疫[4]。雷公藤多苷片(TGT)是從衛矛科植物雷公藤的根部提取精制而成的一種極性較大的脂溶性成分混合物，具有抗炎、抗免疫、抗菌的作用[5]。本品可很好地抑制機體異常的免疫狀態，其中的雷公藤甲素可抑制自然殺傷細胞活性，抑制抗體形成細胞產生，使患者血清中各種炎癥因子水平下降[6-7]。另外雷公藤還可以使下丘腦興奮從而誘導腎上腺產生更多腎上腺皮質激素進而抑制機體炎癥[8]。

臨床上LEF和TGT經常聯用用于治療類風濕性關節炎。有研究顯示，“來氟米特片+雷公藤多苷片”治療RA患者，治療效果要優于單純性使用來氟米特片[9]。兩藥聯用可以更好地控制因炎性而引起的 RF、CCP、CRP、SAA、ESR 水平升高，從而使患者癥狀得以緩解，腫脹關節數、壓痛關節數、晨僵時間顯著降低[10]。

2.2.2 抗炎鎮痛藥

患者入院時多關節疼痛明顯，遂加甲潑尼龍片片抗炎鎮痛。因為免疫抑制劑起效比較緩慢，一般3-6個月起效，因此臨床上對RA患者常常短期小劑量使用糖皮質激素類藥物起到一個“橋梁”的過渡作用，用于抗炎鎮痛還可控制病情[11]。在《質子泵抑制劑優化應用專家共識(2020)》[12]中推薦使用PPI制劑用于預防糖皮質激素對胃腸道的損害作用。另外也聯用注射用丹皮酚磺酸鈉共同起到一個抗炎鎮痛的作用。

2.2.3 改善骨代謝藥

患者RA伴有骨關節炎(OA)，根據《骨關節炎診斷及治療指南(2010)》[13]OA治療用骨關節炎慢作用藥(DMOAD)及軟骨保護劑：氨基葡萄糖，阿法骨化醇軟膠囊等。硫酸氨基葡萄糖膠囊可以改善關節軟骨的代謝，提高關節軟骨的修復能力，保護損傷的關節軟骨，同時緩解OA的疼痛癥狀，改善關節功能，延緩OA的病理過程和疾病進程。阿法骨化醇軟膠囊為Vd類似物，可以促進腸道對鈣的吸收，促進骨形成。鹿瓜多肽注射液用于促進細胞有絲分裂、分化作用、趨化作用和溶骨活性。促進軟骨細胞和成骨細胞生成，從而促進骨痂形成，誘導新骨形成，促進骨折修復。另外甲潑尼龍片服用過程中也有可能導致骨質疏松，因此改善骨代謝藥物的應用也可起到一個預防的作用。

2.2.4 中藥

中醫治療方法修改分析：《素問·痹論》云：“熱邪勝者為熱痹。”痹證素體陽旺之軀，則可郁而化熱。熱為陽邪，易煉液成痰、夾風夾濕、耗氣傷津、阻塞經脈發為熱痹。該患者反復四肢大小關節腫痛，舌質暗紅，苔黃膩，脈濡，辨證為“濕熱痹阻證”，中醫予以清熱除濕，宣痹通絡之劑口服。

方解：方中以蒲公英、蛇舌草解毒消腫、清利濕熱，為君藥。茯苓、薏苡仁、澤瀉利水滲濕為臣藥。山藥、陳皮健脾，陳皮又能燥濕，使脾能運化水液；山藥亦能益腎，使腎能排水濕于體外。丹參、川芎、白芍共能養血活血以止痛；黃柏、知母清熱瀉火，黃柏又可燥濕除骨蒸，解毒療瘡；知母又能滋陰潤燥；砂仁、建神曲、白及健脾養胃；酸棗仁養心安神。甘草緩急止痛，調和諸藥。全方合用，共奏清熱利濕，活血通絡之功，使濕去熱清絡通，則諸癥自愈。

再加黃芩清熱除痹膠囊清熱利濕，祛風止痛。本藥可用于治療患者類風濕關節炎導致的關節疼痛、紅腫灼熱，口干口苦。本藥成方組成：黃芩、薏苡仁、桃仁、梔子、威靈仙。其中黃芩、梔子清熱利濕除痹。薏苡仁利水滲濕，健脾除痹。桃仁溫經活血、通絡止痛。威靈仙祛風除濕、溫經散寒，善于通利經絡。諸藥合用，具有清熱利濕、通絡除痹的作用。

3 用藥教育

RA治療是一個漫長的過程，患者需要長期服用上述藥物治療，因此對患者進行用藥教育十分重要，需告知患者：(1)合理膳食、低鹽、低脂飲食，少食各種咸菜和鹽腌制食品及油膩食物，避免勞累及情緒激動，避免感染。(2)每天規律服藥，不得擅自停藥，如果漏服，請于4h內補服(需每天3次服藥的除外)，第2 天按正常劑量服用。免疫抑制劑和糖皮質激素餐后服用，減少胃腸道反應，雷貝拉唑鈉腸溶片餐前1h空腹服用。中藥湯劑和黃芩清熱除痹膠囊多苦寒泄瀉餐后溫服。中藥和西藥間隔一個小時以上服用，避免中藥送服西藥。(3)清晨起床前檢查關節壓痛狀況，若壓痛點數量超過6個，參議咨詢醫生是否需要調整藥物用法用量。若自覺身體不適，要及時就醫。(4)出院1個月要復查肝腎功能、血糖、血脂、電解質及紅細胞沉降率。(5)免疫抑制劑為慢作用藥起效慢，副作用大因此要定期復查肝腎功能、血常規，若有不適應及時咨詢醫師藥師(6)藥品貯藏時應于陰涼干燥處，避免直曬，避免潮濕。

4 小結

臨床本例RA患者，入院后給予免疫調節、抗炎鎮痛、改善骨代謝等綜合治療。臨床中藥師在本例患者的治療過程中，通過查閱文獻，及時與患者和醫師溝通了解病情，運用掌握的藥物知識，輔助醫生給予個體化的給藥建議，保證了患者的合理用藥。協助醫生合理用藥，避免藥物之間的不良反應，尤其是中藥和西藥之間的藥物相互作用。解決影響藥物治療效果的相關因素等遇到的問題。對患者用藥方法，藥物作用，服用注意事項等進行宣教，提高藥物治療療效。對治療效果進行監護，給醫生反饋能夠及時調整治療方案。藥物不良反應監測，避免導致不良結果。努力提高患者用藥的安全性和有效性。