靜配中心藥師不合理醫囑干預現狀分析研究

程晉霞

(晉城大醫院，山西 晉城 048006)

0 引言

靜脈藥物調配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)[1]。以通俗的含義來看，靜脈藥物調配中心的建立，其實是醫師在開具處方階段，藥師再次對藥物的名稱、處方劑量進行審核檢查，同時在無菌環境下，藥學專業人員開始對靜脈用藥予以混合性調配，以此進一步讓其成為，可供臨床靜脈輸注應用的成品輸液操作流程。其實靜脈藥物調配中心的開展和應用，不僅僅能夠減少藥物對醫務人員產生的損害，同時還能節約成本，督促指導醫師對醫囑/處方用藥科學審核，進一步促進了藥學的開展[2]。基于此，本文將分析靜配中心藥師不合理醫囑干預現狀。

1 研究資料和方法

1.1 基本數據

在2016年1月至2019年1月，本院共計納入不合理用藥處方9698張。對不合理用藥處方進行統計和整理分類。

1.2 方法

根據開具處方藥物的相關說明、陳新謙研究人員所頒布的，新編藥物學(第18版)、《臨床靜脈用藥調配與使用指南》、《靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療》[3]、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《醫院處方點評管理規范(試行)》[4]等相關文獻，對本次研究的每張醫囑進行測定評定。

1.3 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不合理用藥處方記錄

表1證實：本次納入的9698張不合理用藥處方中，其中3408張為抗菌藥物，占比35.14%；2036張為中藥注射液，占比20.99%；其余不合理用藥處方共計4254張，占比43.86%。

表1 不合理用藥處方分析(n，%)

2.2 進行干預的用藥處方記錄

從表2可知：臨床醫師進行修訂更改的處方總計8634張，其中超劑量用藥3012張(34.89%)、用藥頻次1904張(22.05%)、配伍溶媒1598張(18.51%)。

表2 行干預的用藥處方記錄(n，%)

3 討論

3.1 用藥方式不合理

①用藥的途徑和說明書要求途徑有所差異，比如對于只能進行肌內注射的藥物，注射用糜蛋白酶(國藥準字H31022112；生產企業：上海上藥第一生化藥業有限公司)、注射用腺苷鈷胺(國藥準字H20066850；生產企業：重慶藥友制藥有限責任公司)等，在臨床中因工作人員對這類藥品的說明書研讀不細致，造成了處方錯誤[6]，從而在臨床中被用作靜脈滴注。

②未依據藥物的藥物代謝動力學(Pharmacokinetic)[7]特征用藥，如β-內酰類抗生素，甲氧嘧啶，磺胺甲惡唑，林可霉素，氟胞嘧啶類以及萬古霉素和大環內酯類抗生素的半衰期有一定限制，因此也可稱之為依賴型抗生素，其抗菌的作用和用藥的相隔階段有一定關聯，其中藥物濃度應時刻>藥物最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)的時間上，這種類型的抗菌效應和人體內的血藥濃度(Plasma Concentration)[8]保持在>MIC的時間，成正比。所以對于這一類的藥物，需要一日多次用藥，從而確保血藥濃度值>MIC。但是目前臨床多行一日一次用藥方式，但是這些錯誤的用藥方式，多是由于患者對藥物的特殊反應不明確，從而醫師開出了不合理的要求，同時也有部分原因為，為了考慮醫療危險程度，醫師迎合患者需求，導致錯誤用藥。

③溶媒選擇用量不科學，多數的β-內酰胺類藥物在確保藥物有效濃度的標準下，快速滴注，所以這類藥物應溶于100-250mL的溶媒中，因此除特殊要求下，這一藥物應在0.5h到1h內滴注完成。但是在目前實際性審核藥方中，部分藥物溶于≥250mL的溶媒中滴注[9]，且還存在部分藥物(克林霉素、阿奇霉素、門冬氨酸鳥氨酸)等為依據說明書中的確定要求的藥物稀釋溶媒量，但部分醫師按照自己的主觀經驗，行≥稀釋濃度要求的溶媒量，這類情況多見于外科醫師處方中，不僅不能滿足這類藥物的應用要求，同時因濃度提升導致肝腎代謝負擔加重，導致過敏反應發生。

④溶媒選擇不當，當前絕大多數的藥物說明書都明文規定了，注射劑的稀釋溶媒選擇、用量方法，以卵磷脂注射液為例，在此藥物的說明書中，確定為此藥物只能將不含電解質的葡萄糖溶液稀釋其中，因氯化鈉能夠注射液中，存在大量的除飽和脂肪酸以外的脂肪酸基產生鹽稀，從而對乳劑破壞導致脂肪凝聚進入到血液中，產生血管栓塞，又如臨床中奧沙利鉑(Oxaliplatin)[10]注射液的說明書中，確定此藥物應加入到葡萄糖注射液中溶解，因溶媒轉變為氯化鈉注射液/葡萄糖氯化鈉注射液等具有電解質的溶媒中時，歸屬為奧沙利鉑藥物會和電解質溶媒中的氯離子產生取代作用，水合反應后出現相應的二氯二氨合鉑和水化后雜質，從而效果有所降低，副作用提升。

同時中藥注射液的成分相對復雜，因此在酸性的溶媒中，酚酸類成分會被游離稀釋，因此在應用靜脈滴注給藥的階段，應盡可能防止跟其余酸性藥物配伍應用，所以在臨床應用的多數中藥注射液中，多將葡萄糖溶液作為溶媒，不宜選取0.9%氯化鈉溶液。

3.2 重復用藥

如二代頭孢菌素的應用中，藥師在進行臨床溝通時進一步了解。多數是管床醫師為了進一步強化抗感染力度，從而選取兩種較為敏感的藥物治療，在一定程度上忽略了抗菌藥物的作用機理。這一藥物均是和細菌青霉素聯合蛋白，從而擾亂了細菌細胞壁合成，達到抗菌效果。

3.3 藥品配伍不科學

①中藥和西藥配伍不科學，中成藥物特別是中藥注射劑在臨床應用量逐漸增多，因這類藥物的成分相對復雜，當和其他藥品配伍應用時，存在潛在性的反應，以此對患者產生無法預測的傷害。如在中藥注射劑中的丹參注射液等，每一藥物的藥品說明書中確定標注，不可在相同容器中和其他藥物混合應用，所以相關要求中確定，應單獨應用，不可混合性配伍，謹慎用藥。對于長期應用每次療程中應保有間隔。在臨床靜脈應用工作中，藥師會發現醫囑中，中藥注射液中+10.00%氯化鉀注射液，胰島素醫囑，多數醫師為了更方便應用藥物，行定量胰島素沖抵葡萄糖對血糖產生的影響，因此這一情況給用藥安全帶來不良影響。

②抗菌藥物和其余藥物配伍不科學，如美洛培南、氟美松等藥物，開具此類配伍處方，目的是預防抗菌藥物的過敏，有助于抗菌藥物產生效果。但是這類藥物的說明書中需確定單獨應用，防止和其他藥物同瓶注射。

綜合以上結論，為了更進一步保障靜脈用藥調配質量的嚴格科學進行，應依據靜脈用藥的說明和醫囑，由藥師進行審核后，開展調配，這一系列的流程是由于審方藥師，本身具備綜合性分析醫囑和處方的能力，在此基礎上應用審核方軟件系統，能夠記錄用藥醫囑中，存在的不合理因素。對臨床不合理用藥情況干預，從而降低用藥錯誤的風險率，這對于臨床研究具有重要意義。