CT小腸造影診斷回腸胃粘膜異位1例

王思凱，何其舟通信作者)

(西南醫科大學附屬中醫醫院放射科，四川 瀘州 646000)

1 病例資料

男，44歲，反復黑便、血便40+天，血色鮮紅伴血凝塊，頭暈、心悸1周。腹痛、雙下肢乏力，耳鳴，大便成形，無里急后重、惡心嘔吐、嘔血、黃疸、盜汗、發熱等癥狀。全腹未捫及包塊，臍周壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張。血常規：紅細胞計數(RBC)2.7×1012↓，血紅蛋白測定(HGB)81g/L↓，紅細胞比容(HCT)24.6%↓，中性粒細胞百分率(NEUT%)84.4%↑，中性粒細胞絕對值(NEUT #)7.53×109↑。大便隱血(OB)陽性，余大便常規陰性。肝腎功及凝血全套未見異常。

胃鏡提示慢性淺表性胃炎。腸鏡檢查提示消化道出血(小腸出血？)。

CT小 腸 造 影(computed tomography enterography，CTE)：盆腔內第6組小腸局部腸壁增厚，腸腔狹窄，增強后呈漸進性強化，局部見小片狀無強化區，平掃CT值約39HU，動脈期、門脈期及延遲期CT值分別約51HU、74HU、82HU，周圍脂肪間隙清晰，未見異常增生血管及淋巴結影(如圖1-4)。CT診斷：考慮炎性病變可能大。

圖1-4 分別為CT平掃、動脈期、門脈期及延遲期，第6組小腸局部腸壁增厚(紅色箭頭)，增強后呈漸進性強化，局部見小片狀無強化區(白色箭頭)，周圍脂肪間隙清晰，未見異常增生的血管及淋巴結。圖5 中倍放大(HE染色)見回腸粘膜固有層腺體被胃體型腺體取代。

手術及病理所見：距回盲部約40cm小腸系膜對側緣見局部小腸壁向腸壁外突出，與腸腔相通。術后病理表現回腸粘膜固有層腺體被胃體型腺體取代，診斷為回腸胃粘膜異位伴灶性區域糜爛(如圖5)。

2 討論

胃粘膜異位(heterotopic gastric mucosa，HGM)是最常見的上皮異位，其發病機制仍不清楚，小腸HGM常合并梅克爾憩室(Meckel's diverticulitis，MD)或小腸重復畸形等先天性異常，也可獨立發生[1]，本例屬于回腸遠段系膜對側緣MD合并HGM。HGM可發生于從口腔至肛門的整個消化道，膽囊、膽囊管、肝臟、脊柱、唾液腺、甲狀舌囊腫、胸腔、陰囊等[2]，其中以食道、十二指腸及直腸報道依次增多，可能這些部位胃鏡及腸鏡檢查容易發現有關。消化道HGM可無臨床癥狀，亦可反復腹痛、消化道出血等臨床表現，同時可繼發腸套疊、穿孔、腸梗阻及癌變等并發癥[3-5]。回腸胃粘膜異位文獻報道相對較少，以個案報道為主，主要是治療其并發癥后發現HGM存在[4,5]，很少涉及影像學診斷，僅有少數報道SPECT/CT成像對胃粘膜異位的診斷價值[6,7]，檢索相關數據庫未檢索到CT診斷HGM的相關文獻。本例CT表現為腸壁增厚伴延遲明顯強化，可能是因為異位胃粘膜反復分泌的胃酸及胃蛋白酶刺激腸壁反復炎癥、增生和突出的憩室有關，Renzo DD等[4]報道中超聲發現粘膜下異位胃粘膜段腸壁增厚相吻合，本例小片狀無強化區可能是腸壁糜爛、潰瘍或憩室腔內液體襯托所致影像表現。胃酸及胃蛋白酶的分泌使其腸壁反復炎癥、糜爛或潰瘍形成，是其臨床上出現頑固性腹痛及消化道出血的原因。文獻[1]中提及CT未發現異常，可能是常規腹部CT檢查時，腸道呈收縮狀態且有糞便干擾，輕微的腸壁增厚很難發現，本例采用的是CTE檢查，病變相鄰腸腔充盈良好，病變顯示清楚。

需與以下疾病進行鑒別：①克羅恩病，可累及全消化道，以回腸末段及臨近結腸為主，多節段非連續性分布，系膜緣腸壁受累為主，腸壁均勻、分層或不均勻強化，系膜緣血管“齒梳征”改變，腸壁周圍膿腫、腸瘺等典型影像學表現。②腸結核，好發于末段回腸及回盲部，連續性分布，腸壁對稱性受累增厚，不均勻強化，周圍可見環形強化的淋巴結。③小腸淋巴瘤，好發于回腸末端及回盲部，多表現為腸壁環形增厚，腸腔瘤樣擴張，腸梗阻少見，腸壁均勻強化，無腸壁分層強化現象，腹腔及腹膜后可見多發淋巴結腫大。④小腸腺癌，發病率遠較胃、結腸及直腸癌發病率低，主要表現為腸壁浸潤性增厚形成腫塊，腸壁僵硬，可出現周圍淋巴結及遠處轉移灶。

CTE具有高空間分辨率和高密度分辨率，容易檢出小腸病變，對HGM的術前定位、定性診斷及手術可切除性評價等方面均具有重要參考價值，結合臨床及影像表現應想到HGM的可能性，但本病術前診斷困難，最終診斷仍依靠病理學檢查，有待今后對更多病例進行總結分析。