精細化管理在乳腺癌患者改良根治術后放療護理中的應用效果

蒙月霞，黃店，楊師俊，戴月映，潘琦津通信作者)

(貴港市人民醫院腫瘤科，廣西 貴港 537100)

0 引言

乳腺癌是最常見的女性惡性腫瘤之一，據全球腫瘤統計數據顯示，2018年全球共約210萬例新診斷的女性乳腺癌病例，約占女性惡性腫瘤的1/4[1]。我國女性發病率第一位惡性腫瘤為乳腺癌，新發病例約為27.9萬/年[2]。因此，乳腺癌仍然為我國當前社會的重大公共衛生問題。乳腺癌是多學科綜合治療成功的典范，主要包括手術、化療、放療、內分泌、分子靶向治療、中醫中藥、心理治療等多種治療手段。放療常應用于乳腺癌治療中，常見有根據患者的臨床特征及病理學特點等結果給予個體化輔助放射治療。通過術后輔助放療可降低乳腺癌手術后局部復發率及提高總生存率。當也應當認識到放射治療為雙刃劍，在生存獲益同時存在放射治療相關不良反應，較為常見為急性放射性皮炎。近年來放射治療技術發展迅速，如三維適型調強放射治療(Intensity Modulated Radiation Therapy，IMRT)、容積弧形調強放射治療(Volumetric Modulated Arc Therapy，VMAT)等，有可能減少周圍正常組織的照射，保護正常器官功能。但遺憾的是急性放射皮炎仍然是臨床經常面臨的問題。當然，臨床上急性放射性皮炎的發生與多種因素相關，如皮膚放射線敏感度、放射野皮膚劑量、放射野皮膚面積、放療技術等，臨床護理工作也是影響發生因素之一。本文對我科精細化管理在乳腺癌患者改良根治術后放療護理中的應用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年7月至2018年12月期間在我院腫瘤科行術后輔助放療的100例改良根治術后乳腺癌患者隨機分為精細化管理組和常規管理組，各50例。入組患者均為女性，兩組患者在平均年齡、ECOG體力狀況評分、腫瘤部位、腫瘤分期、放射劑量等，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1.

表1 入組患者的一般資料

1.2 方法

放療方法由放療醫師根據患者臨床特征及病理學資料選擇放射部位?；颊卟捎谜婵諌|進行定位，皮膚做好相應的標記，然后行CT定位掃描。采用IMRT放療技術，6 MV—X線,5野照射，處方劑量均為50Gy/25f，2Gy/f，每周5次，周六、日休息。治療計劃要求95%的靶區劑量包繞100%的靶區體積，最大劑量點小于110%的處方劑量。

護理方法常規護理組采用常規遵醫囑護理方法管理；精細化管理組在常規護理的基礎上，采用精細化管理方式，具體內容如下：(1)樹立精細化管理理念，從根本上保證精細化管理的實施。(2)成立乳腺癌放療護理小組，由護長擔任組長，各?？谱o士擔任組員，負責乳腺癌患者放療護理工作。(3)定期組織護理人員學習乳腺癌放療相關知識，特點是加強對放射性皮炎的知識培訓。(4)制定乳腺癌放療患者放療前、放療中、放療后詳細護理流程圖，嚴格按照制定流程實施護理工作。(5)關注患者健康宣教，加強人文關懷，定期行患者生活質量評估。(6)規范接受乳腺癌放療患者出院隨訪制度。

1.3 觀察指標及評定標準

放療期間每天觀察放射野皮膚改變，急性放射性皮炎分級采用RTOG分級標準：0級：基本無變化；1級：出現水疤，淡紅斑，毛發易脫落，出現干性脫皮，汗出量減少；2級：皮膚有觸痛感，出現明顯紅斑，片狀濕性脫皮，中度水腫；3級：出現除皮膚皺折處之外的融合性濕性脫皮，重度水腫；4級：出現潰瘍，出血，組織壞死[3]。根據患者出現最為嚴重的皮炎等級，確定為發生皮炎的等級程度。放療結束后由責任護士指導患者填寫生活質量評分量表(QOL)，內容包括疾病及治療不良反應有關的癥狀和體征、社會與家庭、日常生活、精神心理狀態等，共12項，每項1-5分，總分60分。根據總分，分為好、中、差3個等級(好＞41分，中21-40分，差＜20分)[4]。放療結束后發放護理滿意度調查表，收集患者對放療期間護理工作的滿意程度，分為非常滿意，滿意，不滿意。

1.4 統計學分析

結果采用SPSS 20.0軟件進行分析，正態計量資料用平均值正負標準差表示，組間比較采用T檢驗；計數資料用頻數表示，其中患者腫瘤部位采用卡方檢驗；ECOG體力狀況評分、腫瘤分期、急性放射性皮炎分級、生活質量評價及護理滿意度采用Mann-Whitney U秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者急性放射性皮炎發生情況比較

兩組患者均發生不同程度的急性放射性皮炎，發生率為100%。其中精細化管理組急性放射性皮炎1級、2級、3級、4級 分 別 為26例(52.00%)、17例(34.00%)、5例(10.00%)、2例(4.00%)，而常規護理組 1級、2級、3級、4級分別為為17例(34.00%)、19例(38.00%)、9例(18.00%)、5例(10.00%)，兩組經Mann-Whitney 檢驗示，P＜0.05，差異有統計學意義。詳見表2。

表2 兩組患者急性放射性皮炎的發生情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者生活質量比較

精細化管理組生活質量評定為好、中、差分別為35例(70.00%)、11例(22.00%)、4例(8.00%)；而常規護理組分別為26例(52.00%)、15例(30.00%)、9例(18.00%)，兩 組 生 活質量評價經Mann-Whitney 檢驗示，P＜0.05，差異有統計學意義。詳見表3。

表3 兩組患者生活質量比較[n(%)]

2.3 兩組患者護理滿意度比較

護理滿意度在精細化管理組為非常滿意42例(84.00%)，滿意6例(12.00%)，不滿意2例(4.00%)。常規護理組為非常滿意32例(64.00%)，滿意13例(26.00%)，不滿意5例(10.0%)，經Mann-Whitney 檢驗示，P＜0.05，差異有統計學意義。詳見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

放療在乳腺癌治療中扮演著重要的角色，術后輔助放療可減少患者局部復發率、提高無病生存率，延長生存時間。然而，放療在治療獲益的同時伴隨著一些急性或慢性放射性損傷，如放射性皮炎、放射性肺炎、心臟損害、臂叢神經損傷、肋骨骨折等[5]。急性放射性皮炎是放療常見的副作用，包括乳腺癌術后輔助放射治療。乳腺癌改良根治術后患者皮膚供血相對不足導致皮膚耐受性較差，且相對保乳術后患者需要胸壁皮膚全層照射，其急性放射性皮炎較保乳術后更常見。急性放射性皮炎常表現為皮膚紅斑、水腫、糜爛、潰瘍甚至嚴重而潰爛，臨床干預不及時有可能導致放療延遲，甚至影響患者依從性，放棄放療而影響預后[6]。急性放射性皮炎的處理以預防為主，目前尚無特殊有效的藥物治療，以護理治療為主導。彭麗娟等[7]研究證實應用護理干預措施可減輕放射性皮炎的發生程度，緩解患者疼痛。因此護理人員需重視放射性皮炎的防治，變被動為主動參與其診療過程。

精細化管理的精髓為：精、準、細、嚴[8]，符合乳腺癌術后輔助放療護理的要求?！熬币髮剖医M建專業從事乳腺癌放射治療護理的專業人員，精通乳腺癌患者心理特征、常見放療不良反應防治原則及評估生活質量等護理工作。“準”要求準確實施護理工作。目前放療新技術新方法不斷涌現，護理理念及措施不斷發展，要求定期組織護理人員學習乳腺癌放療相關知識，特點是加強對放射性皮炎的知識培訓，在工作中盡量做到準確無誤?！凹殹币蟀炎o理工作細化，制定放療前、放療中、放療后詳細護理流程圖。放療前重點干預患者心理，使患者理解并配合放療；評估放療前皮膚情況，及時向醫師反饋存在問題，調整治療計劃；多途徑向患者宣教放療過程中注意事項，如穿寬松棉質無領上衣、避免指甲過長、避免皮膚熱刺激、合理使用皮膚保護劑等。放療中注意定期觀察患者放射野皮膚改變，與醫師配合處理已發生的急性放射性皮炎；對部分需停止放療患者加強心理輔導，避免焦慮、無助情緒。放療后及時交代出院后注意事項，密切隨訪院外皮膚改變?！皣馈币髧栏駡绦兄贫ǖ南嚓P流程，規范護理工作。

本研究中，乳腺癌患者改良根治術后輔助放療期間采取精細化管理護理，可明顯降低放射性皮炎的的嚴重程度，從而減少由此導致心理及身體上對患者的傷害。放療后生活質量評估提示明顯較常規護理組得到提高，降低了術后輔助放療對患者生活質量的影響。在提高護理質量的同時，亦得到了患者的肯定，滿意度得到提升。鮑春婷等[9]將精細化管理理念應用到腫瘤科的日常護理工作中，能有效提升了護理工作的整體質量，同時提高了患者的滿意度，與本研究結果類似。因此，乳腺癌患者改良根治術后放療護理中采取精細化管理獲益明顯，值得臨床實施并進一步完善。