早期康復護理在急性腦梗死并發上消化道出血患者中的應用

李阿萌，朱玉娟

(皖南醫學院弋磯山醫院，安徽 蕪湖 241001)

0 引言

急性腦梗死作為神經內科急癥，具有高致殘率高死亡率高復發率特點，嚴重危害人類健康[1]。其發病后機體產生應激反應，導致機體內環境紊亂，同時治療上抗血小板藥物的應用，易引起上消化道出血這種并發癥[2]，導致死亡率增高[3]，其病死率高達35%-50%[4]。急性腦梗死患者發生應激性潰瘍時前期多無明顯癥狀，病情不易被察覺，并發上消化道出血后多伴有黑便，嚴重可因出血過多導致急性循環衰竭，這是急性腦梗死病人臨床死亡的重要原因之一[5]。因此，及時發現并搶救急性腦梗死并發上消化道出血的患者，及早采取康復護理措施，在提高急性腦梗死并發上消化道出血救治率及改善患者生活質量有重要意義。本研究對急性腦梗死并發上消化道出血患者實施早期康復護理措施，取得良好的護理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2019年1月至2020年6月入住的104例急性腦梗死并發上消化道出血的患者隨機分為對照組、試驗組，每組各52例。比較兩組患者的一般資料，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 入院時兩組患者一般資料情況比較

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準

①急性腦梗死診斷標準[6]：參見全國第四屆腦血管病學術會議，且頭顱CT或MRI證實；②患者經臨床癥狀或糞便、嘔吐物潛血試驗或血常規或胃鏡等輔助檢查明確診斷為上消化道出血。

1.2.2 排除標準

①昏迷患者；②合并有其他重要臟器損害者；③既往有消化道潰瘍病史。

1.3 研究方法

兩組急性腦梗死并發上消化道出血患者均接受我科常規治療，停止抗血小板藥物和改善循環類藥物治療，予以奧美拉唑等抑制胃酸分泌，以及生長抑素、奧曲肽、血凝酶進行止血[7]。對于血壓偏低者予以血管活性藥物維持血壓。

1.3.1 對照組

對患者實施我科常規綜合護理措施：

入院評估：患者急性腦梗死后易發生應激性潰瘍，引起大出血。護理人員應詳細詢問患者入院時病情，有無惡心、嘔吐以及嘔吐物的顏色，大便的顏色等，以便及早識別消化道潰瘍癥狀，控制病情發展。

病情觀察：(1)一般情況觀察：研究表明患者格拉斯哥昏迷評分(GCS)＜9分時消化道出血發生率達17%以上[8]，因此要密切觀察患者意識瞳孔，注意患者精神變化、面色及四肢末梢循環情況。(2)生命體征觀察：上消化道出血量大時可導致循環血容量不足，甚至發生低血容量休克。因此需要密切監測患者的生命體征，特別是血壓，心率的動態變化。此外，急性腦梗死患者發病早期可出現代償性血壓升高，故發生消化道出血時，血壓不一定明顯下降[9]。所以，護理人員監測血壓時要參照該類患者的基礎血壓，以便及早識別低血容量休克表現，必要時進行心電監護，吸氧。(3)排泄物的觀察：觀察排泄物的量、色、性。(4)正確估算出血量：不同出血量造成不同臨床表現，應予以正確估算，輔助進行血紅蛋白(Hb)、紅細胞(RBC)水平等測定，綜合評價患者上消化道出血情況，做好護理文書記錄，協助醫生予以正確補充血容量等。

出血時搶救和護理：(1)保持呼吸道通暢：一旦發生上消化道大出血，立馬將頭偏向一側，同時快速使用負壓吸引裝置清理氣道，監測血氧飽和度。同時，抬高下肢30°促進心臟回流，保證腦部供血。(2)開通靜脈通路：盡早開放兩條或兩條以上靜脈通道，并及時快速補充血容量。協助醫生留取血標本，并進行配血，正確輸血。

一般護理：常規給予口腔護理，管道護理。

1.3.2 試驗組。

除給予以上常規綜合護理措施外，還給予如下早期康復護理干預措施：

心理護理：急性腦梗死患者心理彈性水平普遍處于較低水平[11]，因此心理護理應貫穿疾病的始終，主動向患者及家屬宣教急性腦梗死并發上消化道出血的相關知識，正確認知疾病，緩解心理壓力。應激狀態下，患者抗壓能力越強，恢復力越強，預后就越好[12]。當發生嘔血、黑便、意識障礙加重等病情變化，清醒的病人和家屬極易產生恐懼、緊張、焦慮等情緒，在搶救的同時應不斷安慰清醒的患者，使其具有安全感，同時護士語言鎮靜，態度溫和地解釋病情，穩定患者和家屬緊張的情緒，以取得配合，減少醫患矛盾[13]，也更有利于搶救[14]。

體位擺放和關節活動：(1)急性腦梗死患者多伴有偏癱，早期最重要最常用的體位是患側臥位，從入院一開始就應采用，能使患側肢體受到一定的壓力，增加本體感覺輸入，緩解患側肢體痙攣，但要注意保護患者肩關節，防止后縮和內壓。(2)為保護皮膚，防止壓瘡，患側臥位應與健側臥位和平臥位交替使用，健側臥位時要避免患肢蜷縮，防止關節攣縮。(3)仰臥位盡量減少使用，避免引發異常模式而加重肢體痙攣。(4)重視患側肢體的活動，逐步從被動活動過渡到主動活動；意識障礙患者以被動活動為主。

飲食護理：及時評估患者是否能進食，急性腦梗死合并上消化道少量出血可進食溫流質飲食，活動期伴嘔吐的患者需禁食，直至出血停止后24h予以半流質飲食，再過渡到軟食，并且少食多餐。提倡早期進食，可補充能量，中和胃酸促進潰瘍愈合[10]。

吞咽功能鍛煉：腦梗死患者常會出現球麻痹導致患者吞咽困難。積極進行吞咽障礙的篩查評估，并予以患者吞咽功能鍛煉，可預防卒中后肺炎發生，且上消化道出血的發生率降低[15]。包括唇、舌、顏面肌的主動運動；冰刺激療法；空吞咽動作，呼吸功能訓練等都有利于吞咽功能的改善；患者進食宜選擇糊狀飲食，有一定粘稠度，不易松散，容易變形，不黏附口腔黏膜，盡可能坐位進食，并且頸部前屈，利于吞咽，還可選擇側方吞咽，交替吞咽，用力吞咽等代償方法，以防嗆咳；三餐后加強口腔護理，指導并鼓勵患者自我清潔口腔，研究表明口腔的清潔對于急性腦卒中的患者的康復及并發癥的預防有很大意義[16]。

體位轉移：隨著病情穩定，逐步指導患者進行坐位訓練，床椅轉移，站位訓練及步行訓練，對于使用輪椅的患者予以輪椅使用的指導，在訓練的過程中注意保護患側肢體，防止跌倒，受傷等意外發生，當患者有主動運動的意識或有進步時，予以正面反饋。

生活自理能力訓練：根據患者肢體功能，給予針對性的生活自理能力訓練，如飲食，穿衣，大小便，自我修飾等指導，可將日常生活活動的動作分解細化進行練習，練習遵循從易到難，循序漸進，持之以恒的原則，切忌急躁，導致患者有挫敗感，適時加以鼓勵。

1.4 評價指標

將兩組患者上消化道出血止血時間、生活自理能力以及患者滿意度進行比較。

上消化道出血停止：患者無嘔血、胃液變清、糞便潛血陰性。

日常生活能力(ADL)：采用Barthel指數評定量表。≤40分：重度依賴；41-60分：中度依賴；61-99分：輕度依賴；100分：無需依賴。

出院滿意度調查：選用我科自制量表，分為很滿意，滿意，不滿意三個選項。滿意度=(很滿意+滿意)/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者出血停止時間比較

試驗組出血停止時間少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者上消化道出血停止時間比較(±s，d)

表2 兩組患者上消化道出血停止時間比較(±s，d)

組別 例數 止血時間試驗組 52 4.44±1.29對照組 52 6.31±1.35 t--7.202 P-0.000

2.2 兩組患者生活自理能力比較

入院時，兩組患者ADL評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。出院時，試驗組ADL分數明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者入院時和出院時ADL評分比較(±s，分)

表3 兩組患者入院時和出院時ADL評分比較(±s，分)

組別 例數 入院時 出院時試驗組 52 36.73±19.68 64.13±19.19對照組 52 36.73±20.12 54.81±20.19 t - 0.000 2.414 P - 1.000 0.018

2.3 兩組患者出院時滿意度比較

試驗組患者出院時滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者出院時滿意度比較(n,%)

3 討論

急性腦梗死后導致患者不同程度腦功能受損，引起各種并發癥，上消化道出血就是急性腦梗死常見的并發癥之一，并且在老年急性腦梗死患者中的發病率較高(20.6%)[17]。

護理人員對急性腦梗死患者入院時全面詳細的評估，尤其是關注患者的嘔吐物和糞便顏色，有利于及時發現上消化道出血的早期表現，盡早控制出血；當患者發生大出血時，護理人員臨危不亂的態度，和醫生默契熟練地配合都有助于提高患者救治率，降低死亡率[9]。

此外，早期全面地予以急性腦梗死并發上消化道患者心理護理，引導患者自我調適，能減輕患者不良情緒，從而促進康復[18]。急性腦梗死容易造成患者不同程度的功能障礙，平時臨床中我們更多的關注患者疾病的治療，尤其是患有并發癥的患者更是容易忽視早期的康復。本研究對急性腦梗死并發上消化道出血的患者采取了早期康復干預措施，能促進腦細胞的重組和代謝，建立側枝循環，使受損的大腦神經和組織得到較好的恢復[19]，有助于疾病的治療，縮短上消化道出血時間。早期給予肢體運動功能、吞咽功能、語言功能以及日常生活自理能力的鍛煉，可預防早期并發癥，有利于運動功能的恢復，從而有助于患者自理生活能力的提高，提升患者住院感受。

總之，隨著腦卒中發病率的增加，并發上消化道出血患者也越來越多，給患者及家庭以及社會帶來了沉重的負擔，同時也給醫療工作帶來了挑戰。臨床上對該類患者早期實施有效的康復護理措施能提高患者的治療效果[20-21]，提高患者的生活自理能力，促進患者預后，并且提升患者對我科滿意度。