Chevron截骨術和Scarf截骨術治療足拇外翻的臨床療效比較

邱高高，殷慧琳通信作者，李作宏，張繼平

(湖北省宜昌市第二人民醫院(三峽大學第二人民醫院)骨科，湖北 宜昌 443000)

0 引言

拇外翻(Hallux valgus，HV)是由患側足部第一跖趾關節畸形改變并伴有進行性拇趾騎跨第二趾骨或者被第二趾骨壓迫外翻的前足常見疾病，疾病發展后期往往導致骨性關節炎和錘狀趾[1]。最近的流行病學研究發現HV的發生與年齡顯著相關，18-65歲人群中HV的發病率約為23%左右，而對于65歲以上人群，發病率迅速增加到35.7%[2]。HV進展到后期必須手術治療，治療HV的手術主要包括Chevron 截骨術和 Scarf 截骨術，之前的研究認為Scarf截骨術適用于中、重度HV，而輕、中度HV則以Chevron 截骨術較為適宜[3]。近年來隨著Chevron 截骨術的改良這種觀念得到了轉變[4]。但是兩種手術臨床療效是否存在差異，目前尚無研究。因此我們采用隨機對照試驗分析兩者治療中、重度HV的臨床療效，目的是為臨床醫師選擇最佳的手術方法提供借鑒，現就研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將2018年9月至2020年11月在宜昌市第二人民醫院骨科行拇外翻手術并符合納入標準的68例患者納入研究。患者單純患有拇外翻，病情較為簡單，經科室3位主任醫師會診后無以上兩類手術的明確適應癥，即兩種手術均可。經與患者及家屬充分溝通后，將患者按照隨機數字表法分為Scarf組和Chevron組，各34例。Scarf組：男10例、女24例，左足20例、右足14例，年齡46～71歲、平均(58.2±9.4)歲，病程2.4～5.9年、平均(4.2±1.4)年，中度拇外翻22例、重度12例。Chevron組：男12例、女22例，左足19例、右足15例，年齡47～69歲、平均(57.2±9.3)歲，病程2.7～6.1年、平均(4.4±1.5)年，中度拇外翻24例、重度10例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：(1)符合《實用骨科學》中相關診斷標準[5]；(2)中度或重度拇外翻[5]，即拇外翻角(Hallux valgus angle, HVA)≥25°，第1、2跖 骨 夾 角(Intermetarsal angle，IMA)≥13°；(3)年齡18～65歲(包括18和65歲)；(4)能夠按照醫囑完成治療及隨訪。

排除標準：(1)伴有既往足部外傷或先天足部畸形；(2)伴有嚴重內外科疾病或精神疾病；(3)其他應該排除的情況。

1.3 研究方法

由同一高年資具有主任醫師資質的術者進行手術，具體采用硬膜外麻醉或者全身麻醉方式。

Scarf組：在1～2跖骨頭中間做長約2cm的縱形切口，逐層切開淺筋膜，到達深筋膜層并切開后，暴露橫韌帶和籽骨韌帶并將其切斷，視拇內翻嚴重情況部分切除拇收肌或大部分切除拇收肌，術中注意分離拇收肌與籽骨止點的粘連并松解外側關節囊。在第1跖趾關節內側做1常規縱切口，分離時注意保護血管神經；“L”形切開關節囊，分離骨膜、骨膜下推開并顯露第1跖骨干內側，從近背側向遠跖側由內向外作“Z”形截骨。將近端中下部及遠端中上部截斷后，把第1跖骨沿兩中點縱向截斷。推擠并向外移動跖骨頭、必要時旋轉跖骨頭，調整到滿意位置，用2枚3.0mm空心加壓螺釘固定截骨線遠、近1/3部分。矯形滿意后，咬骨鉗多余骨質和增生骨贅，注意止血，關閉關節囊縫合術口。

Chevron組：以拇外翻內側骨質贅生物頂點為中心，做一約5cm的背內側弧形切口，分離筋膜和肌腱，充分暴露關節囊，同時松解外側關節囊。將關節囊縱行切開以完全顯露內側骨性突起，從矢狀旁溝背內側開始切除內側突起，從第1跖骨近側緣近端約4mm處用電鋸與趾骨縱軸平面呈30°作V形截骨的背側臂，以同樣方法作V形截骨的跖側臂，兩臂夾角保持60°～70°。巾鉗固定第一跖骨干，向外推移頭端，范圍不超過跖骨寬度的50%，電鋸修整暴露的內側突起，使跖骨頸與遠端骨干外形保持一致。咬骨鉗修整內側面。克氏針斜形固定截骨面，保持拇趾外翻約5°的位置，關閉關節囊縫合術口。

手術后拇趾中立位彈力繃帶包扎。術后10～15天拆除縫線。在手術后當天及術后半年(6月)分別針對以下指標進行檢測和比較：(1)兩組HVA、IMA、跖骨遠端關節面固有角(Distal articular set angle，DASA)差異；(2)美國骨科足踝外科協會評分(AOFAS)[6]差異；(3)術后半年內術口感染、遺留疼痛、拇內翻和跖骨壞死等并發癥發作差異。

1.4 統計學處理

2 結果

半年后Scarf組失訪1例得33例，Chevron組失訪2例得32例。

2.1 兩組術后及術后半年HVA、IMA及 DASA比較

與術前比較，術后及術后半年HVA、IMA及 DASA改善顯著，P＜0.01。與Scarf組比較，Chevron組術后及術后半年HVA改善顯著，P＜0.05。其余指標差異均無統計學意義。見表1。

表1 兩組術前、術后及術后半年HVA、IMA及 DASA比較(±s，°)

表1 兩組術前、術后及術后半年HVA、IMA及 DASA比較(±s，°)

注：與術前相比，#P＜0.01；與Scarf組比較，* P＜0.05。

組別 HVA IMA DASA術前 術后 術后半后 術前 術后 術后半后 術前 術后 術后半后Scarf組(33例) 34.2±6.2 18.4±2.1# 19.1±2.5# 22.4±4.9 9.9±2.3# 10.1±2.3# 14.3±3.8 7.1±1.1# 7.2±0.8#Chevron組(32例)35.1±6.4 17.2±2.2#* 17.5±2.4#* 22.6±4.7 9.7±2.4# 10.0±2.4# 14.4±4.1 7.0±1.0# 7.1±0.9#

2.2 兩組術前、術后半年AOFAS評分和術后并發癥情況比較

與術前相比，術后半年兩組AOFAS評分升高顯著，P＜0.01；兩組術前、術后半年AOFAS評分無差異。Chevron組術后并發癥情況(9.3%)低于Scarf組(15.1%)。見表2。

表2 兩組術前、術后半年AOFAS評分和術后并發癥情況比較

3 討論

幾乎全部HV進展到后期均需要進行手術治療以恢復第一跖、趾骨的正常解剖力線，解除拇趾對于第二趾的騎跨或者第二趾對于拇趾的壓迫。從流行病學調查來看，HV女性發病率較多，約為男性的1.5倍，同時癥狀也更為嚴重，可能與女鞋著高跟鞋、足弓較高等因素有關[7]。

目前來看臨床HV主要的手術方式是Chevron 截骨術和Scarf 截骨術這兩種。本研究發現相較于Scarf手術，Chevron手術改善HVA的更為顯著，這與之前鄧偉等[8]的發現一致。Chevron 截骨術初創之時，一般被用來治療輕中度HV，但是近年來隨著手術方式的改進和手術器械的專業化，Chevron截骨術矯形拇外翻的能力顯著提高，同時具有切口小，操作較為簡單的優勢[9]。兩種手術的核心差異在于截骨方式的不同，跖骨干“Z”形截骨和“V”形截骨分別是Scarf截骨術和Chevron 截骨術矯正拇外翻的具體操作方式。Scarf截骨術以跖骨干為截骨部位，而Chevron 截骨術則以跖骨頭為截骨對象，相較于跖骨干，跖骨頭的橫截面較寬，允許術者在更大的范圍內平移遠端跖骨，而不必擔心固定螺釘的著力面積。對于Scarf截骨術，截骨部位在跖骨干，橫截面積較窄，遠端跖骨向內平移的角度較大時可能導致截骨固定部位接觸面積顯著減少，影響骨質愈合。因此術者往往為了維持固定的牢固性而不得不放棄對“理想”內向平移角度的追求[10]。從術后及術后半年IMA及 DASA角度改善來看，兩種手術并無差異。

筆者術中發現，相比Scarf截骨術，Chevron截骨術手術切開部位較少、操作難度和復雜性較低，導致兩者手術時間和出血量差異顯著，從單純手術操作難易程度和手術時間角度來看Chevron截骨術要優于Scarf截骨術。手術時間越短，術中出血量越少，術后感染的可能性越低[11-12]。復雜性降低導致手術時間和出血量減少可能是本研究中Chevron截骨術患者發生感染例數較少的重要因素。而從疼痛、再發拇內翻、跖骨壞死等并發癥來看，兩種手術無差異。AOFAS是評價下肢足踝部功能的良好指標。對于HV患者來說，影響AOFAS評分的主要因素是疼痛和行走障礙，經過截骨術治療，術中廣泛清理增生骨贅、修復關節囊，矯正拇外翻，將誘發疼痛和行走障礙的病理因素清除，AOFAS評分得到顯著改善[13]。

綜上所述，與Scarf截骨術比較，Chevron截骨術矯正拇外翻HVA的療效顯著，同時術后并發癥較少。