頭皮神經阻滯在微血管減壓術中的臨床應用

廖常賢，王平玉，彭元志通信作者)

(1.保山市龍陵縣人民醫院 麻醉科，云南 保山 678300；2.上海交通大學醫學院附屬新華醫院 麻醉科，上海 200092)

0 引言

顯微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)是治療原發性三叉神經痛、特發性面肌痙攣、原發性舌咽神經痛等功能性疾病的首選外科治療方法[1]。MVD在原發性三叉神經痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)的所有手術治療方法中，MVD作用最持久，且具有最低的感覺障礙風險[2]。MVD適用于所有神經血管壓迫(neurovascular compression，NVC)導致的PTN，與無NVC或靜脈壓迫的病人相比，動脈壓迫者治愈率更高；MVD的療效不依賴于病人年齡，因此，老年病人亦可以接受MVD治療[3]。三叉神經痛患者在微血管減壓術中可能出現心動過緩及腦搏動干擾手術操作等不良事件，手術操作過程中需維持穩定的血流動力學，術后也可由于圍術期體液管理不當等原因，導致頭痛、惡心及嘔吐等低顱壓反應。國外已有研究報道大部分患者在開顱手術后出現不同程度的疼痛，其中有少部分出現劇烈疼痛[4]，這些癥狀的出現無疑會影響患者術后的康復以及情緒，對患者的預后造成不良影響。ERAS推薦神經外科手術采用全麻復合區域神經阻滯麻醉[5]，因此，MVD手術術中及術后鎮痛越來越受到重視。隨著技術的發展，頭皮神經阻滯目前越來越廣泛的應用于臨床。在神經外科手術中，開顱手術的疼痛主要源自頭皮，而腦組織缺少感覺神經支配，因此切頭皮被認為是整個開顱手術中刺激最強的操作，易導致血壓增高、心動過速等不良反應[6]。本研究選擇擇期行三叉神經微血管減壓手術的患者，予以頭皮神經阻滯后，探討其是否可以減少術中麻醉藥的用量，觀察術中各時間點血流動力學的變化，及對患者術后疼痛評分的影響，為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準。選擇2019年5月至2020年5月到我院就診，擬全麻下行擇期微血管減壓術的患者50例，美國麻醉醫師協會分級(ASA)Ⅱ～Ⅲ級，年齡20～70歲，體重 50～70kg。無嚴重心血管疾病、肝、腎疾病病史，無神志、語言以及視聽障礙，既往無顱腦外科手術史。采用隨機數字表法將患者隨機分為頭皮神經阻滯組(S組)和對照組(C組)，每組25例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

術前訪視患者，向患者及家屬詳細解釋頭皮神經阻滯的意義、方法和注意事項，并取得患者及家屬的理解和配合，簽署知情同意書。手術前1天讓患者學習疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)，術前均嚴格禁飲禁食8h。入室后開放靜脈，給予咪達唑侖0.03mg/kg，清醒狀態下局麻行橈動脈穿刺置管監測動脈血壓，兩組均給予舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2～3mg/kg與維庫溴銨0.08～0.1mg/kg誘導，待肌肉松弛滿意后行可視喉鏡氣管插管，接麻醉機行機械通氣。通氣參數設置：潮氣量6～8mL/kg，呼吸頻率10～18次/min，吸呼比1∶2，調節呼吸參數維持呼吸末二氧化碳分壓在25～30mmHg(1mm Hg=0.133 kPa)。記錄血壓收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)。S組根據手術切口部位由同一人使用0.25%羅哌卡因+0.67%的利多卡因按總量0.3mL/kg在氣管插管后行頭皮神經阻滯，分別為：(1)耳顳神經，在耳屏前1.5cm 處觸摸到顳淺動脈搏動，避開動脈進針注射藥物2mL；(2)眶上神經及滑車神經，手指捫及眶上切跡，進針方向朝向頂端，并用一手按住眶緣保護眼球，注射藥物1.5mL后朝鼻根方向進針即可阻滯滑車神經。(3)枕大與枕小神經，枕大神經常與枕大動脈伴行，在上項線枕外隆突與乳突連線內側1/3和外側2/3交界處，分別注藥3mL阻滯枕大和枕小神經。C組給予等劑量的0.9%氯化鈉溶液行頭皮神經阻滯。

1.2.2 麻醉維持

全身麻醉由另外不了解分組情況的麻醉醫師施行，術中采用丙泊酚(靜安)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限公司)及1%七氟烷維持麻醉。根據血壓及心率的變化調節丙泊酚及瑞芬太尼用量，必要時使用升壓藥，維持血壓和心率不超過基礎值的20%。于縫頭皮時停用七氟烷，停止泵注丙泊酚，手術結束時停止泵注瑞芬太尼。兩組患者術后均采用靜脈自控鎮痛：將舒芬太尼2μg/kg與90mg酮咯酸稀釋至100 mL，背景速度設置為2mL/h，自控劑量每次2mL，鎖定時間為15min。

1.3 觀察指標

記錄氣管插管前(T0，基礎值)、氣管插管后(T1)、上頭釘后(T2)、切皮后(T3)、手術結束時(T4)的血流動力學參數(SBP、DBP、HR)。記錄兩組患者瑞芬太尼和丙泊酚使用總量。記錄術后 1h、2h、4h、8h、24h、48h的VSA評分及自控鎮痛的次數。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者性別、年齡、體重及手術時間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 患者一般資料

2.2 兩組用藥量的比較

S組瑞芬太尼總量(0.080±0.019)μg/(kg·min)明顯低于C組(0.131±0.027)μg/(kg·min)，差異有統計學意義(P＜0.O5)。S組丙泊酚總量(69.8±12.0)μg/(kg·min)與C組(82.0±10.7)μg/(kg·min)比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表 2。

表2 鎮痛及鎮靜藥物用量[±s，μg/(kg·min)]

表2 鎮痛及鎮靜藥物用量[±s，μg/(kg·min)]

注：*：與對照組比較,P＜0.05。

組別 瑞芬太尼 丙泊酚 舒芬太尼C組(n=25) 0.131±0.027 82.00±10.7 17.6±1.80 S組(n=25) 0.080±0.019* 69.80±12.0 17.40±1.92

2.3 兩組不同時間點血流動力學參數比較

兩組患者不同時間點血流動力學參數比較，C組T2、T3血流動力學參數 (SBP、DBP、HR)與T1時間點比較明顯上升，差異有統計學意義(P＜0.05)，S組T2、T3時刻血流動力學參數 (SBP、DBP、HR)與T1時間點比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組不同時間點血流動力學變化(±s)

表3 兩組不同時間點血流動力學變化(±s)

注：*：與T1時間點比較，P＜0.05。

組別 檢測指標 T0 T1 T2 T3 T4 C組(n=25) SBP(mmHg) 134.07±14.43 108.07±13.02 131.87±13.64* 124.27±11.29* 142.93±15.57 DBP(mmHg) 79.13±13.41 61.60±9.03 75.08±11.78* 67.93±3.86* 87.80±12.71 HR(次) 76.00±13.06 62.93±8.889 72.73±9.37* 67.20±8.61* 89.53±7.82 S組(n=25) SBP(mmHg) 136.02±20.80 113.13±12.69 119.27±9.84 118.00±8.80 137.40±16.35 DBP(mmHg) 79.60±16.31 65.33±17.79 70.13±6.49 70.13±6.44 79.07±9.91 HR(次) 67.53±11.46 62.80±7.23 61.40±8.07 60.44±5.70 80.93±11.35

2.4 兩組患者不同時間點VAS評分比較

兩組患者不同時間點 VAS評分比較，S組術后 2h、4h和8h VAS評分分別為(1.93±0.46)分、(2.47±0.52)分、(3.53±0.83)分 明 顯 低 于C組 同 時 間 點(3.00±0.00)分、(3.60±0.51)分、(4.33±0.62)分，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組術后24h和48h VAS評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表 4。S組48h自控鎮痛次數(中位數2次，0-4次/人)，C組自控鎮痛次數(中位數3次，0-6次/人)，差異無統計學意義。

表4 兩組患者不同時間點 VAS評分比較(±s，分)

表4 兩組患者不同時間點 VAS評分比較(±s，分)

注：*：與對照組比較，P＜0.05。

組別 1h 2h 4h 8h 24h 48h C組(n=25) 2.40±0.51 3.00±0.00 3.60±0.51 4.33±0.62 4.67±0.62 4.53±1.30 S組(n=25) 1.90±0.51 1.93±0.46* 2.47±0.52* 3.53±0.83* 4.07±0.80 4.20±1.01

3 討論

顯微血管減壓術為精細的神經外科手術，要求術中保證足夠的鎮痛及穩定的血流動力學，但是各項操作如上頭釘、切皮等均容易引起劇烈的血流動力學波動，而患者對于鎮痛藥物的敏感性均不盡相同，相同劑量的鎮痛藥物在不同患者身上效果不同，而過量使用阿片類鎮痛藥物又容易引起患者出現過度鎮靜、術后惡心嘔吐、呼吸抑制、瞳孔縮小影響術后判斷等不良反應[7]。MVD手術對患者術中鎮靜鎮痛的要求更高，在保證病人安全的同時為手術醫生提供良好的手術條件，同時要求腦搏動盡可能輕微，所以 MVD手術對麻醉醫師的圍術期管理提出了更高的要求。而頭皮神經阻滯因為局部神經的阻滯，可減少因外科操作所導致疼痛對機體的影響，同時對患者循環影響較小；本實驗研究結果表明全身麻醉復合頭皮神經阻滯，血流動力學相比單純全身麻醉組更平穩，術中阿片類鎮痛藥物的使用量更少。

阿片類藥物是阿片受體激動劑，屬于強效鎮痛藥，作用于中樞神經系統內的阿片受體而起效，老年人及兒童對本藥清除緩慢，藥物半衰期延長。其胃腸道反應(如惡心、嘔吐、便秘)、中樞神經系統副作用(鎮靜、嗜睡)、皮膚瘙癢和尿潴留等并發癥的發生率與術中阿片類藥物的用量呈正相關[8]。但有文獻報道術中應用大劑量瑞芬太尼，術后疼痛發生提前且強度增大，術后阿片類藥物的需要量增加，易產生急性阿片耐受和超敏現象[9]。本研究中的實驗組采用的頭皮神經阻滯，具有操作簡單、效果確切，并發癥和不良反應相對較少等優點[10-11]。使用0.25%羅哌卡因與0.67%利多卡因混合溶液進行頭皮神經阻滯，因三叉神經微血管減壓術為擇期手術，術前有足夠的準備時間，減少羅哌卡因與利多卡因的濃度能減少局麻藥中毒等不良反應的發生，同時又能維持術中所需阻滯作用，保證術后的鎮痛效果。本研究中S組瑞芬太尼使用量顯著低于對照組，有助于實現低阿片類藥物麻醉模式[12]，上頭釘、切頭皮時血流動力學更穩定。VAS評分結果比較，頭皮神經阻滯能夠提供術后良好的鎮痛，減少術后因疼痛引起的躁動，預防阿片類藥物應用引起的呼吸抑制。

ERAS理念倡導神經外科術后使用局部神經阻滯與鎮痛藥復合的多模式鎮痛方案[13]，可明顯減少阿片類藥物的使用量，減少副作用[5]。ERAS理念在神經外科的實踐中已初見成效[14]。神經阻滯麻醉與ERAS相關理念契合，ERAS可以改善疾病預后、提高患者滿意度、降低醫療費用，符合神經外科圍手術期麻醉管理的目標。

綜上所述，本研究對行微血管減壓手術患者采用羅哌卡因混合利多卡因行頭皮神經阻滯，可獲得滿意的鎮痛效果，且局麻藥物用量較少，可有效減少瑞芬太尼使用劑量，減少瑞芬太尼的不良反應，可以預防其引起的超敏現象，并獲得滿意的術中、術后鎮痛效果，從而加速患者的快速康復，同ERAS理念相符。因而認為頭皮神經阻滯術安全有效，適用于三叉神經微血管減壓手術的麻醉，值得臨床推廣應用。