冠脈內注射尿激酶原治療急性ST段抬高型心肌梗死療效觀察

李偉，潘婉

(湖北省宜昌市第二人民醫院(三峽大學第二人民醫院)心血管內科，湖北 宜昌 443000)

0 引言

急性血栓或痙攣完全阻塞冠脈，導致冠脈流通不暢，從而引發心肌缺氧缺血壞死，嚴重情況下會產生猝死，這就是急性心肌梗死。目前，針對急性心肌梗死，在臨床治療上主要以盡早疏通堵塞的冠狀動脈為主，從而迅速改善心肌缺血再灌注，盡最大可能挽救瀕死心肌，從而達到改善患者預后，提高生活質量，降低死亡率、致殘率風險。尤其是在急性ST段抬高型心肌梗死治療中，各大城市成熟胸痛中心主要采用經皮冠脈介入治療為主，迅速導絲通過，球囊擴張，并置入支架，對心肌梗死可起到立竿見影治療效果。雖然此治療方法迅速打開了阻塞的心外膜血管，但是有可能對心肌灌注水平存在影響，尤其是可能會引發“慢血流”“無復流”現象，在一定程度上也增加了患者的死亡風險[1]。即使PCI 能有效恢復冠脈主支血運，改善灌注區域心肌的供血。但即使有些急診 PCI 患者術中順利開通心外膜冠狀動脈，仍有約20% 患者心肌組織呈低灌注甚至無復流狀態[2]。無復流常預示著左心室重構、不良心血管事件甚至死亡的發生[3]。另外急診經皮介入對基層醫療機構而言存在準入門檻較高，介入醫師培訓周期長，硬件設備投入較大等，依目前國情還難以在縣級及以下醫院廣泛開展，尤其不發達中西部地區。故而溶栓治療仍有舉足輕重地位。重組人尿激酶原是一種特異性溶栓藥物，具有出血少、高效和特異性強的優勢[4]。根據相關學者的研究，重組人尿激酶原治療的患者的冠脈再通率顯著高于普通靜脈注射尿激酶原治療患者的冠脈再通率，可顯著改善 ST 抬高急性心肌梗死患者的心肌梗死狀況。此外，不增加出血并發癥發生率，甚至可能降低中度和重度患者的出血程度。為了進一步確認重組人尿激酶原的臨床效果，以我院近2年內收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者作為研究對象，確認重組人尿激酶原的臨床效果，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取時間段為2018年7月至2020年7月，疾病為急性ST段抬高型心肌梗死，數量為60例。根據給藥方式不同隨機分為靜脈溶栓組和冠脈內溶栓組，每組各30例。靜脈溶栓組患者的男女比例為20∶10，平均年齡(58.4±9.2)歲。冠脈內溶栓組患者的男女比例為21∶9，平均年齡(56.5±8.1)歲。經比較兩組患者的一般資料差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納排標準

①納入標準：臨床癥狀符合急性心肌ST段抬高型心肌梗死診斷標準；心電圖檢查結果肢體導聯ST段抬高≥0.1mV，胸前導聯ST段抬高≥0.2mV；實驗室檢查提示多種心肌梗死指標上升；伴有持續心肌缺血相關癥狀。

②排除標準：患有伴有血液系統疾病、惡性腫瘤、肝腎功能不全、消化道出血等疾病，具有嚴重凝血功能障礙也予以排除。

1.3 方法

60例患者在溶栓治療前常規均服用阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg兩種抗血小板聚集藥物，然后根據患者及家屬意愿選擇靜脈溶栓治療或冠脈內溶栓治療。冠脈內溶栓治療需同意冠脈造影，造影后不予PTCA及支架植入。給藥方式：靜脈溶栓組直接采取靜脈輸注尿激酶原50mg，冠脈內溶栓組需急診冠脈造影后在罪犯血管開口經導管注射20mg重組尿激酶原，注射完成后15min內造影一次。

1.4 觀察指標

統計分析兩組患者術后90min ST段回落率，統計心臟再發心肌梗死率、術后1月和1年的死亡率，以及出血并發癥發生率。出血并發癥發生狀況有：牙齦出血、尿道出血、消化道出血和腦出血等等[5]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 靜脈溶栓組和冠脈內溶栓組的死亡率比較

靜脈溶栓組術后1個月發生6例死亡，術后1年發生9例死亡；冠脈內溶栓組術后1個月發生1例死亡，術后1年發生2例死亡，死亡率比較，P＜0.05，差異具有統計學意義，詳見表1。

表1 靜脈溶栓組和冠脈內溶栓組的死亡率比較[n(%)]

2.2 靜脈溶栓組和冠脈內溶栓組的90min ST段回落率與心肌再梗死率比較

靜脈溶栓組術后90min ST 段回落22例，心肌再梗死8例；冠脈內溶栓組術后90min ST 段回落28例，心肌再發梗死1例，經比較P＜0.05，差異具有統計學意義，詳見表2。

表2 靜脈溶栓組和冠脈內溶栓組的心臟再發梗死率與90min ST段回落率比較[n(%)]

2.3 靜脈內溶栓組和冠脈內溶栓組的出血并發癥發生率比較

經溶栓治療后，靜脈溶栓組患者出現牙齦出血1例、尿道出血2例、消化道出血1例，冠脈內溶栓組患者出現牙齦出血、尿道出血各1例，兩組患者均未出現消化道出血及顱內出血等嚴重出血并發癥，兩組患者的出血并發癥發生率比較，靜脈溶栓組6.67%(2/30)大于冠脈內溶栓組13.33%(4/30)。但差異無統計學意義(P＞0.05)，詳見表3。

表3 靜脈溶栓組和冠脈內溶栓組的不良心血管發生率比較[n(%)]

3 討論

急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在歐美最常見，美國每年約有150萬人發生心肌梗死。中國近年來呈明顯上升趨勢，每年新發至少50萬，現患至少200萬。

急性心肌梗死的預后與梗死面積的大小、并發癥及治療有很大的關系。最大化恢復梗死相關動脈的前向血流是目前治療急性ST段抬高型心肌梗死最有效的方法，可以有效改善患者的心功能以及預后。在冠脈造影的基礎上通過造影導管冠脈內注射尿激酶原，可以有效溶解血栓位置的纖維蛋白，且溶栓效率極高，在本文研究中得以證實，冠脈內溶栓組的術后1年死亡率明顯低于靜脈溶栓組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

重組人尿激酶原是目前臨床上廣泛應用的一種新型纖溶酶原激活劑，可與血管內血栓特異性結合，進而激活尿激酶原活性并使血栓纖維蛋白部分溶解。溶解產物又可以使普佑克發生級聯放大反應，使其活性增加500倍，達到溶栓效果。相關動物實驗證實：重組人尿激酶原的血栓再通率高，且對腦血管凝血及出血機制影響較低，對凝血因子Ⅶ和凝血因子Ⅲ的抑制時間短，降低了尿激酶對機體纖溶系統平衡的影響，因此出血風險小[6]。

重組人尿激酶原是尿激酶前體，其主要靠激活血纖維 Y/E片段相連合的纖溶酶原，特異性的溶解纖維蛋白，彌補尿激酶溶栓中的缺陷[7]。若人體血液內不存在血栓，重組人尿激酶原的活性則無法激活其纖溶蛋白酶；反之，若有血栓堵塞血管，在血壓改變、缺氧等因素干擾下，溶栓活性可在短時間內提升500 倍，加速血栓表面的纖溶蛋白生成率，改善冠狀動脈血栓溶解效果，提升冠脈再通率[8]。

本研究發現，經冠脈內直接注射重組人尿激酶原治療的患者的冠脈再通率顯著高于普通靜脈注射尿激酶原治療患者的冠脈再通率，可顯著改善急性ST 抬高型心肌梗死患者的心肌梗死狀況。此外，經冠脈內注射重組人尿激酶原可以降低患者出血并發癥發生率，尤其是中度和重度患者的出血程度明顯減輕，但與普通經靜脈途徑溶栓相比，差異不具有統計學意義。

綜上所述，經冠脈內注射重組人尿激酶原能有效改善急性ST段抬高型心肌梗死患者的冠狀動脈血管再通率，有效回落抬高的ST段，降低心臟事件的發生率，顯著減少近期及遠期死亡率。可以減少中重出血等不良反應等的發生，具有重要的臨床應用價值。總之，在急性ST段抬高型心肌梗死患者治療中采取冠脈內注射尿激酶原治療方式，可有效恢復患者的心肌供血機能，減少患者的死亡率和不良心血管發生率，對患者而言意義重大。