全視網膜光凝術治療糖尿病視網膜病變術后視乳頭旁神經纖維層改變的光學相干斷層掃描研究

張達寧，冷瀛，李相軍，白丹

(北華大學附屬醫院，吉林 吉林 132000)

0 引言

糖尿病是臨床常見的以長期慢性高血糖為主要特點的綜合征。糖尿病的慢性并發癥是威脅糖尿病患者生活質量和生命的主要原因。其中，糖尿病視網膜病變是糖尿病最為常見和嚴重的并發癥之一。據統計，我國的糖尿病患者中，糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)的發病率高達49%～58%。其中 5%～8%因增殖性糖尿病視網膜病變而致盲[1-2]。目前臨床上對于重度非增殖期及增殖期糖尿病視網膜病變，國際公認的治療方式以全視網膜光凝為主。全視網膜光凝治療的目的是使視網膜缺氧區形成瘢痕，以減少視網膜的耗氧量，從而使新生血管消退，水腫消失。光凝后的視網膜變薄，脈絡膜向視網膜擴散的氧量增多，可以緩解視網膜的缺氧狀態。但激光治療不可避免的對視網膜組織造成一定損傷。原理上，視網膜光凝斑主要作用于視網膜的外核層，色素上皮層，脈絡膜毛細血管層。不應造成視網膜神經纖維損傷。但糖尿病視網膜病變過程中已受損的神經節細胞是否會受到激光治療的打擊，是否會出現神經細胞軸突變性及減少進而導致視網膜神經纖維層變薄？因活體視網膜研究方法欠缺，國內外這方面的研究均不充分。隨著科學技術的發展，光學相干斷層掃描儀器應用于臨床，光學相干斷層掃描是一種高分辨率，非損傷，非接觸的組織斷層成像設備。可以在無創條件下對視網膜結構進行精確測量，這使對視網膜光凝術后視網膜纖維層厚度的精確測量及隨訪成為可能。通過本研究，我們能夠確切的了解全視網膜光凝術后視網膜神經纖維厚度的變化，并通過長期隨訪觀測了解到術后長時間網膜是否存在持續損傷，神經纖維層是否持續變薄。因此，本研究具有巨大的必要性和臨床需求。對研究全視網膜光凝術的安全性及選擇治療方案及術后指導康復均存在重大的價值。

1 實驗對象與方法

1.1 對象

2017年1月至2017年6月在我院內分泌科及眼科住院的 40例2型糖尿病視網膜病變患者，男性19例，女性21例，年齡38-71歲，平均年齡(62.15±10.63)歲，經眼底熒光血管造影檢查，確定為重度非增殖期DR。定為全視網膜光凝組A。30例2型糖尿病視網膜病變患者，男性15例，女性15例，年齡40-70歲，平均年齡(61.27±10.31)歲，經眼底熒光血管造影檢查，確定為重度非增殖期DR。定為無光凝組B。30例正常對照組，男15例，女15例，年齡43-70歲，平均(62.19±9.88)歲，均無心血管、肝、腎及內分泌系統疾病。確定為正常對照組C。2型糖尿病的診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標準及Mogensen分型標準。DR的診斷按照2002年制定的國際糖尿病視網膜病變分級標準。排除標準：同時患有DM以外原因的慢性消耗性疾病、嚴重高血壓、垂體瘤，惡性腫瘤，以及青光眼、缺血性視神經病變，視神經炎，視網膜動脈阻塞，視網膜靜脈阻塞，高度近視，高度原始等其他影響視神經纖維層厚度的眼底疾病。所有病人符合醫學倫理要求，均知情同意。

1.2 方法

(1)記錄患者年齡(Age/year)，性別(Sex M/F)，病程(course of DM/year)，測 量 收 縮 壓(systolic blood pressure,SBP)，舒 張壓(diastolic blood pressure, DBP)，體重指數(體重kg/身高m2)(body mass index,BMI)。

(2)禁食至少8h，清晨測定空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)，糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbAIc)，總膽固醇(Total cholesterol,TC)，甘油三酯(triglyceride,TG)，眼壓。

(3)熒光眼底造影檢查：選取2型糖尿病患者經常規眼底檢查基本符合要求后接受熒光眼底造影檢查(fundus fluorescein angiography,FFA)。采用海德堡數字眼底造影檢查儀。重度非增生性DR FFA結果判讀：FFA具有下列任何一項①4個象限中任何一個象限有20個以上的視網膜內出血點。②2個以上象限有靜脈串珠樣改變。③1個以上象限有明確的視網膜內微血管異常。

(4)光學相干斷層成像檢查：采用海德堡光學相干斷層掃描儀。分別于術前，術后1個月，術后3個月，術后6個月，術后12個月，術后18個月，對各組患者行視乳頭旁神經纖維層厚度測量，檢查者固定為同一人，分別檢查3次，記錄平均值。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 各組患者一般資料比較

A組與B組間糖尿病病程，體重指數，收縮壓，舒張壓，空腹血糖，糖化血紅蛋白，甘油三酯，總膽固醇，眼壓，差異均無統計學意義(P＞0.05)。C組與A,B組間體重指數，甘油三酯，總膽固醇，收縮壓，舒張壓，眼壓差異均無統計學意義。空腹血糖，糖化血紅蛋白差異均有統計學意義(P＜0.05)(表1、表2)。

表1 3組患者一般臨床資料比較

表2 3組患者生化指標比較

2.2 全視網膜光凝術后各組患者視神經纖維層厚度對比

全視網膜光凝術前，A、B組與C組比較差異有統計學意義(P＜0.05)(表3)。術后1、3、6、12、18個月A組與其他兩組對比差異有統計學意義(P＜0.05)(表3)。A組術后12、18個月，與第6個月比較差異均無統計學意義(P＜0.05)(表4)。

表3 全視網膜光凝術后神經纖維層厚度3組間對比

表4 全視網膜光凝術后神經纖維層厚度A組內對比

續表4

3 討論

近年來國際上對糖尿病視網膜病變病理改變的深入研究表明，除微血管病變外，高血糖也直接損傷視網膜神經細胞，包括視網膜各級神經元的損傷，神經膠質細胞的變化，神經節細胞及其軸突的萎縮[3-5]。其改變的發生機制與視網膜微循環的改變，缺血缺氧，蛋白質合成減少，山梨醇水平增高，炎性介質的釋放，谷氨酸鹽正常代謝受損有關[6]。Lopes de Faria等發現在糖尿病患者中，即使尚未出現視網膜病變，其神經纖維厚度即開始發生變薄的現象[7]。神經纖維層厚度的變化是反應神經節細胞和視覺傳導功能的重要指標，主要取決于神經節細胞軸突的數量及結構完整性。本研究也證實了，DR組及DR全視網膜光凝組的神經纖維層厚度均較正常對照組低，差異有統計學意義。說明糖尿病患者存在視網膜神經節細胞軸突損傷，存在神經纖維層的損傷。

全視網膜光凝術是對重度非增殖期糖尿病視網膜病變的首選治療方案，為探討糖尿病視網膜病變過程中已受損的神經節細胞是否會受到激光治療的打擊，是否會出現神經細胞軸突變性及減少進而導致視網膜神經纖維層變薄，本研究歷時19個月，選取2017年1月至2017年6月間在我院內分泌科及眼科住院的2型糖尿病患者，排除DM以外原因的慢性消耗性疾病、嚴重高血壓、垂體瘤，以及青光眼、缺血性視神經病變，視神經炎，視網膜動脈阻塞，視網膜靜脈阻塞等其他影響視神經纖維層厚度的眼底疾病。采集各組研究對象包括空腹血糖，糖化血紅蛋白等的多項生化指標。對所有指標進行組間比較，以了解不同組間生化指標差異，避免研究的片面性。對篩選出的40例DR患者進行規范的全視網膜光凝術。術前及術后1、3、6、12、18個月應用光學相干斷層掃描監測視乳頭旁神經纖維層厚度。光學相干斷層掃描測量視盤周圍神經纖維層厚度與組織學檢查結果相似，即真實可靠，又適時，無創[8]。確保檢查記錄的精確性。

研究證實A、B組初始神經纖維層厚度與C組差異無統計學意義，提示患有糖尿病的患者視網膜神經纖維層厚度降低，存在基礎性神經節細胞及其軸突損傷。全視網膜光凝術后，1、3、6個月A組神經纖維層厚度與B組比較差異有統計學意義，提示全視網膜光凝對神經纖維層厚度有影響，證明全視網膜光凝對視網膜神經節細胞及其軸突存在損傷。其損傷機制可能與激光光凝術中，激光斑溫度高達40℃-60℃，造成視網膜全層損傷有關[9-10]。臨床醫生在手術過程中應注意能量控制，曝光時間控制，注意光斑間距，避免不必要的神經纖維損傷。12,18個月A組組間比較，與第6個月差異無意義統計學。提示全視網膜光凝所造成的神經纖維層損傷并非持續性的。術后6個月后基本無進行性發展。提示全視網膜光凝術相對安全。本研究對DR治療的安全性判斷及預后判斷，指導臨床醫生治療方式的選擇具有重要的意義。