多媒體教學結合CBL教學模式在骨科臨床實習帶教中的應用

李松軍，趙俊延，符燕鳴，黃志明

(遵義醫科大學第五附屬(珠海)醫院，廣東 珠海 519100)

0 引言

案例中心教學法(Case base learning，CBL)[1]在醫學生臨床課程的學習和實踐環節能充分發揮學生的主觀能動性，對培養臨床實習學生主動學習能力和臨床技能方面具有明顯的優勢，目前在臨床教學中廣泛推廣，但也存在這一些問題：單純的教科書及參考書籍太抽象化，降低了學生學習積極性；而網絡信息技術的發展雖讓學生自主學習有了更為廣泛學習手段，但網絡信息質量的參差不齊容易讓學生不能把握正確的信息，甚至是誤導學生。據此，我們選擇臨床醫學本科輪轉骨科實習生為研究對象，結合骨科臨床教學的特點，將骨科疾病影像學資料及新技術、新器械多媒體化、形象化，通過我院先進的信息化醫院平臺將網絡信息技術、多媒體技術和CBL教學法模式進行科學有效整合，探討多媒體技術聯合CBL模式在骨科臨床實習帶教中的聯合應用效果。

1 實施方案與方法

1.1 時間及地點

于2018年1月至2019年12月，遵義醫科 大 學 第5附屬(珠海)醫院。

1.2 對象

選擇2018至2019年在遵義醫科大學第5附屬(珠海)醫院骨一科進行學習的實習生。其中2018年進行CBL模式教學組(n=46)，2019年進行多媒體教學結合CBL教學模式組，簡稱聯合教學模式組(n=48)。

1.3 納入標準

①持續在骨科一病區進行學習4周；②保證參加所有授課及培訓；③愿意參加此次研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

下列所有標準滿足任意一項需排除出此研究：①因各種原因未能參與持續的學習過程；②因各種原因缺課，不能參加學習。

1.5 方法

1.5.1 單純CBL教學模式

根據醫院臨床專業學生實習教學計劃，本組學生采用單純CBL教學方法。教師進行如下工作：①帶教老師在授課前，需充分了解教學大綱要求，明確教授內容的側重點，選擇合適的病例，要求學生提前對指定病種理論知識進行復習。同時培訓CBL過程中教師引導學生、鼓勵學生學習的技巧，怎樣引導學生發現問題、分析問題、解決問題，激發學習的動力，交流和學習CBL教學方法經驗。②學生根據帶教老師要求，運用案例討論用到的基本知識與方法，利用課外時間針對典型病例查閱文獻資料，基本技能操作，取得患者信任，由帶教老師陪同并床旁指導，進行臨床技能基本操作。③組織學生分析具體病例并討論。討論最后由1名學生進行病例總結。在討論過程中遇到問題時，由教師提供建議或幫助，然后繼續進行下一部分的討論。每輪病例結束后教師對該病例的討論進行點評然后完成病例分析。

1.5.2 聯合教學模式

觀察組學生采用多媒體技術加CBL教學法的聯合教學方法：(1)科室日常準備：

①典型病例制作：每批學生來骨科實習期間，并不一定能恰好遇到教學大綱要求的重點病種，因此我們科室針對性的制作了典型病例。根據教學大綱要求，科室實習帶教秘書根據教學要求，選擇出重點病種，科室根據重點病種內容，收集積累典型病例。例如股骨頸骨折，將股骨頸骨折病人入院時的體征拍照，影像檢查，以及入院后完善的相關檢查如CT及必要時的MRI等檢查，體格檢查，不同年齡段所選擇的手術器械(一般而言青壯年使用空心釘內固定，高齡老人使用髖關節假體等等)，以及手術操作等病種各種內容以視頻或者照片方式保留，同時上課時手術所用器械實物給予同學觀察幫助加深記憶。典型病例的收集要求：為教學大綱要求重點病種，病人不同臨床特點、不同影像表現、不同手術方式、出現并發癥等均要求收集。

②移動查房車使用：科室配備移動查房車4部(每治療組一部，保證不論學生分配到哪個治療組，均可使用)。每部移動查房車內均配置了收集的典型病例，并且查房車內有同步的醫師工作站、影像內容，在日常查房過程中學生就可以隨時對病種的診治進行學習。

③日常PPT交班：每日的實習醫生交班，交班內容均是進行PPT制作(包括新收病人、危重病人、手術病人、搶救病人的入院情況，診治經過，影像資料等)，進行PPT交班。

(2)教師準備：

①帶教老師在授課前，需充分了解教學大綱要求，明確教授內容的側重點，選擇合適的病例，要求學生提前對指定病種理論知識進行復習。

據統計，截至2018年8月，全國共有6 699家基金會，體育基金會71家，占基金會總數的1.1%。其中，廣東19家，北京10家，浙江6家，江蘇4家，山東、上海、河南、湖南各3家，吉林、海南、河北、福建、四川、天津各2家，江西、遼寧、內蒙古、廣西、貴州、黑龍江、湖北、安徽各1家。由此看出，我國體育基金會主要分布在東南沿海地區，地域分布極其不均衡。

②培訓CBL過程中教師引導學生、鼓勵學生學習的技巧，怎樣引導學生發現問題、分析問題、解決問題，激發學習的動力，交流和學習CBL教學方法經驗。

③根據具體病例的情況，準備相關的教學器材如：解剖模型、3D影像圖譜(PPT呈現，優點是動態并可逐層顯示局部解剖)，卷尺、叩診錘、甚至是內固定材料(同器械供應商溝通)。

(3)學生準備及教學過程

①學生準備同單純CBL教學組。

②組織學生分析具體病例并討論。帶教老師根據前期準備的典型病例數據庫，選擇同一病種的多個典型病例，結合相關影像學資料，小組集體討論：臨床特點，骨折分型、是否有手術指征及7其禁忌證、圍手術期準備、術后可能存在并發癥及預防措施等進行討論，討論最后由1名學生進行病例總結。在討論過程中遇到問題時，由教師提供建議或幫助，然后繼續進行下一部分的討論。每輪病例結束后教師對該病例的討論進行點評然后完成病例分析。

2 教學效果的評價

通過以下指標對兩種教學方法效果進行評價：

2.1 臨床技能、病歷書寫考核。

使用迷你臨床演練評估量表(MinI-CEX) 聯合臨床操作技能評估(DOPS) 及 SOAP考核法考核實習生的臨床技能及病歷書寫能力。

2.2 理論基礎考試成績

2.3 教學方法滿意度調查表

以“教學方法滿意度調查表”調查兩組實習生對教學方法的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4項。滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數×100%。

3 統計分析

4 結果

4.1 兩組MinI-CEX評分、DOPS評分、SOA評分比較

聯合教學模式組成績均好于單純CBL教學模式組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組MinI-CEX評分、DOPS評分、SOAP評分比較(±s，分)

表1 兩組MinI-CEX評分、DOPS評分、SOAP評分比較(±s，分)

組別 例數 MinI-CEX 評分 DOPS 評分 SOAP 評分單純CBL教學模式 46 45.93±1.13 49.43±1.21 66.71±1.30聯合教學模式 48 58.77±1.06 61.30±1.42 83.39±1.24 t 2.040 2.151 2.233 P 0.025 0.021 0.017

4.2 兩組實習生出科理論成績比較

聯合教學模式組學生出科理論成績平均分為91.35分，單純CBL教學模式組成績平均分84.73分，聯合教學模式組得分明顯高于單純CBL教學模式組，差異有統計學意義(P＜0.05)，詳見表2。

表2 兩組實習生出科理論考試成績比較(±s，分)

表2 兩組實習生出科理論考試成績比較(±s，分)

組別 例數 理論考試成績單純CBL教學模式 46 91.35±3.34聯合教學模式 48 84.73±4.91 P 0.019

4.3 兩組實習生對教學方法的滿意度比較

聯合教學模式組學生滿意度83.33%，明顯高于單純CBL教學模式學生滿意度(52.17%)，差異有統計學意義(P＜0.05)，詳見表3。

表3 兩組實習生滿意度比較(n，%)

5 討論

CBL在醫學生臨床課程的學習和實踐環節能充分發揮學生的主觀能動性，對培養臨床實習學生主動學習能力和臨床技能方面具有明顯的優勢，目前在我院臨床教學中廣泛推廣，但我們發現其在應用于臨床骨科實習帶教時，取得效果并不十分明確。通過分析，我們發現：骨科學的綜合性較強，新理論、新技術的發展、新材料的更新很快[2]，學生的在自學過程中會發現：教科書中的知識點不夠形象化，不利于記憶。而雖然現在網絡信息發達，但學生并不能從眾多的信息中獲取有價值的信息，降低了學生學習積極性，并出現一定惰性[3]。

而多媒體技術是在教學中以計算機為載體，集文字、聲頻、視頻等為一體的教學手段[4-5]。本研究中，我們結合骨科臨床教學的特點，將創傷、退變、畸形、骨病影像學資料及新技術、新器械多媒體化形象化，收集制作典型病例，并在日常工作中通過PPT交班、移動查房車等手段[6]，將我院先進的信息化醫院平臺將網絡信息技術、多媒體技術和CBL教學法模式進行科學有效整合，研究結果發現此種教學模式的MinI-CEX評分、DOPS評分、SOAP評分[7-9]，理論考核成績均好于單純CBL教學模式，證實此種教學方法可以讓學生提高學習的興趣與積極性，學會如何主動性學習，并將理論學習與實踐相結合，最終提高分析、解決問題的能力。在滿意度調查方面，學生對此種教學模式效果認可度也較高。

我們認為聯合教學模式中有以下幾個方面起到了作用：

①骨科作為一個整體，發揮所有人的作用，保證了收集的典型病例(包括臨床體征、影像資料、并發癥等)具有系統性、完整性及代表性。在教學活動中，即便沒有合適的在院患者，也可以通過典型病例進行教學，而且能使用圖片、視頻將典型體征、影像資料等直觀呈現出來，使需教學內容形象和直觀、便于理解[10]。

對教師而言，教師在CBL教學中起著導向作用[11]，需在討論過程中糾錯及總結，而單純教師收集資料具有局限性，雖耗費大量精力并不能將一些病例的所有典型特征均能收集，因此可能導致教師在講課時不具備全面性[12]。對學生而言，比起網絡資源中收集的資料，更能讓學生系統的認識疾病并加深學生的印象，保證了教學內容的同質化。學生可以隨時對所需內容進行查找并學習，而且學習的內容具有一致性并系統性。研究中發現，通過MinI-CEX評分、DOPS評分、SOAP評分表明，聯合教學組學生技能操作及病例分析書寫能力明顯提高，證實了典型病例的收集和應用使得教學內容形象和直觀、便于理解，不僅學生增加了主動學習興趣，而且提高了學生將理論學習與實踐相結合，最終提高分析、解決問題的能力。

②在日常工作中，與手寫交班內容相比，我科室選擇了制作交班PPT[13]，優點是充分發揮多媒體以文字、聲音、圖片和動畫等形式將抽象概念具體化，把枯燥的臨床內容以形象的方式展現給學生的優勢，學生通過圖片、影像等手段直觀、有效學習骨折分離、移位情況、創傷部位軟組織損傷情況、是否合并血管神經損傷、手術方式、內固定材料選擇、手術效果，其能激發學生的學習興趣，使學生加深了病種印象，產生強烈的學習欲望，學習效率明顯提高。

③科室配備移動查房車[14]，每部移動查房車內均配置了收集的典型病例，并且查房車內有同步的醫師工作站、影像內容。在日常查房過程中，學生就可以隨時對病種的診治進行學習，同時對比收治病例與典型病例診治的異同，隨時提出問題，加深對病種的印象。

綜上所述，有效結合日新月異多媒體技術應用的CBL教學方法可以讓學生提高學習的興趣與積極性，學會如何主動性學習，并將理論學習與實踐相結合，最終提高分析、解決問題的能力，值得在臨床實習教學中推廣使用。同時需將多媒體技術充分應用，而不是單純作為查詢資料及講課PPT的工具。