基于帕累托圖的靜脈用藥調配中心不合理醫囑分析

葉佳龍，高雪琴，曹 捷，李 杰，蔡雪峰，蘇玉永

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院藥學部，武漢 430022)

在臨床治療中，靜脈用藥由于具有起效快、療效明確的特點，常用于住院患者。為規范臨床靜脈輸液調配，提高靜脈用藥質量，各醫療機構相繼設置了靜脈用藥調配中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)，負責醫院各科室靜脈藥物的集中調配。為進一步促進靜脈輸液的合理使用，保障患者用藥安全和藥物療效，加強藥師對臨床用藥的醫囑審核十分關鍵[1]。《醫療機構處方審核規范》[2]明確指出：“所有處方均應當經審核通過后方可進入劃價收費和調配環節，未經審核通過的處方不得收費和調配。”藥師對用藥醫囑進行前置審核能從源頭上減少醫囑的不合理性。本院通過醫院信息系統(hospital information system,HIS)將醫囑發送至靜配服務系統，通過嵌入合理用藥軟件對用藥醫囑進行自動審核，審方藥師對不合理醫囑進行確認和干預，將不合理醫囑攔截在輸液調配前，并取得了一定的效果。通過總結本院2019年1月～12月靜脈用藥的不合理醫囑及審方藥師干預的效果，利用帕累托圖對結果進行分析，為醫囑審核以及臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本院靜配服務系統通過嵌入合理用藥軟件，對用藥醫囑進行自定義審查，審方藥師根據《藥品管理法》《處方管理辦法》《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》(2015年)[3]《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015年版)[4]以及專家共識、用藥指南、藥品說明書等，進一步判斷醫囑合理性。對審查不合格的醫囑進行標記，通過電話溝通、醫院自動化辦公系統(OA)反饋、書面通知等方式將不合理醫囑和不合理用藥原因反饋給醫師，督促醫師對醫囑進行更改，當日或次日改正的醫囑即為干預成功醫囑。每月定期總結，統計不合理醫囑干預結果、不合理醫囑科室和類型分布情況。不合理醫囑干預流程見圖1。

圖1 不合理醫囑干預流程圖

本研究選取2019年1月～12月PIVAS審方藥師每日審核24個科室住院患者的長期靜脈用藥醫囑，共計371 799組。

1.2 研究方法

將本研究中統計的不合理醫囑按照科室分布、醫囑類型進行分類統計，運用帕累托圖原理分析不合理用藥的主次要因素。利用Excel 2010版軟件分別以不合理醫囑科室、類型為橫坐標，以不合理醫囑數量為縱坐標繪制直方圖，以累計構成比為縱坐標繪制折線圖，將直方圖與折線圖結合繪制帕累托圖。根據帕累托圖分類原則，將因素類型分為A、B、C三類。累計構成比：① A類：0～80%(主要因素)。② B類：80%～90%(次要因素)。③ C類：90%～100%(一般因素)。

2 結果

2.1 不合理醫囑干預情況

2019年1月～12月共審核長期醫囑371 799組；攔截不合理醫囑1145組，不合理醫囑率0.31%；干預成功醫囑905組，不合理醫囑改正率79.0%，且1月～12月的改正率呈現逐步上升趨勢。2019年1月～12月不合理醫囑及干預情況見表1。

表1 2019年1月～12月不合理醫囑干預情況統計結果

2.2 不合理醫囑科室帕累托圖

對24個科室的不合理醫囑進行帕累托圖分析，見表2和圖2。不合理醫囑科室中屬于A類因素的病區為泌尿外科、胃腸外科、骨科等(占79.4%)，原因可能是A類科室患者病情相對較復雜，涉及手術操作居多，醫師對醫囑合理性重視不足。經藥師針對性地干預后，不合理醫囑改正率均較高，說明醫師對醫囑不合理原因認可度較高。提示藥師在用藥醫囑事前審核時，要增強藥師自身專業度，結合實際情況分析不合理用藥原因，提升醫師對醫囑審核結果的信任，提高藥學服務質量。

表2 2019年不合理醫囑科室類型分析與改正率

圖2 2019年不合理醫囑科室帕累托圖

2.3 不合理醫囑類型帕累托圖

將1145組不合理醫囑按類型分類，屬于A類因素的是溶劑不合理(401組，占35.0%)和用法用量不合理(294組，占25.7%)，為不合理的主要因素；屬于B類因素的是頻次不合理(245組，占21.4%)，為次要因素；屬于C類因素的是配伍禁忌、聯用不合理、重復用藥、藥物選擇不合理以及特殊人群禁用，為一般因素。見表3和圖3。

表3 2019年不合理醫囑類型分析

圖3 2019年不合理醫囑類型帕累托圖

3 不合理醫囑用藥分析

帕累托圖分析結果顯示，PIVAS醫囑不合理的主要因素是溶劑不合理和用法用量不合理，次要因素是頻次不合理，一般因素包括配伍禁忌和聯用不合理等。

3.1 溶劑不合理

① 溶劑體積不適宜導致藥物濃度不合理：如蔗糖鐵注射液，單次用藥最大劑量200 mg，不宜用250 ml氯化鈉注射液稀釋。有研究表明[5]，蔗糖鐵為多核氫氧化鐵(Ⅲ)蔗糖復合物，稀釋液濃度低于1 mg/ml則會導致復合物分解，影響藥物穩定性和療效。② 溶劑品種選擇不當，影響藥物結構，導致不良反應的發生：如臨床常用的鉑類化療藥，在溶劑的選擇上也不盡相同[6]。第1代鉑類(順鉑)宜選用氯化鈉注射液為溶劑，因高氯化物可抑制順鉑在腎臟的水解，從而降低對腎臟的損傷[7]；第2代鉑類中，卡鉑由于含有草酸基團，會被氯離子置換影響藥物結構和療效，因此不宜與氯化鈉配伍[8]，而奈達鉑由于含有堿性基團，不宜與酸性的葡萄糖配伍[9]；第3代鉑類均采用葡萄糖注射液為溶劑，是因奧沙利鉑會與氯離子結合成螯合物而失去活性[10]，而氯化鈉會使洛鉑發生降解[11]。

3.2 用法用量不合理

在一定范圍內，隨著給藥劑量的增加，藥物作用逐漸增強，而超過一定范圍后可能會產生藥物不良反應。藥師在審方時不僅要依據說明書用量給予審核建議，還應闡明超說明書用量可能帶來的危害。不合理醫囑如“注射用七葉皂苷鈉20 mg，bid，療程13天”，有研究表明，注射用七葉皂苷鈉導致靜脈炎發生的時間與超說明書用藥劑量呈正相關趨勢，提高七葉皂苷鈉劑量不僅不能提高療效，反而可能增加不良反應，且腎功能異常的發生率也與七葉皂苷鈉的療程過長有關[12]。因此，藥師在審查時應遵從“一日總量不得超過20 mg，療程不超過10天”的指導原則[13]。此外，氯化鉀注射液作為高警示藥品，應嚴格限制其使用量，一般輸液中鉀的濃度不能超過0.3%。臨床醫師常常在電解質類注射液里加入氯化鉀來治療低鉀血癥，但是忽略了電解質類注射液中本身含有氯化鉀，從而導致了氯化鉀用量超量[14]。因此，藥師應熟知各種電解質類注射液中自身氯化鉀的含量，以及額外加入氯化鉀的最大量，為高警示藥品氯化鉀的使用保駕護航。

3.3 頻次不合理

頻次不合理主要體現在抗菌藥物的使用，給藥頻次應遵循抗菌藥物的藥動學/藥效學(pharmacokinetics/pharmacodynamics,PK/PD)相結合原則，根據藥物的消除速率和病情需要而定。對于半衰期短的時間依賴性抗菌藥物，應相應增加其給藥次數，以提高療效并遏制耐藥，而當患者肝、腎功能降低時應適當減少給藥劑量，防止蓄積中毒[15]。β內酰胺類一般屬于時間依賴性抗菌藥物，應一日多次給藥。而頭孢曲松半衰期8 h，且能保持對敏感菌的殺菌濃度達24 h，在特殊人群如老年人、兒童中半衰期還會適當延長，因此頭孢曲松每日1次用藥即可。藥師在審核靜脈用抗菌藥物醫囑時，還應關注患者口服抗菌藥物的序貫治療醫囑，避免以偏概全。

3.4 配伍禁忌

住院患者靜脈用藥品種較多，一袋輸液中加入2～3種藥物的現象屢見不鮮，藥物配伍問題也逐漸突出。如維生素K1注射液與維生素C注射液的配伍：維生素K1為醌類化合物，具有氧化性，而維生素C具有還原性，兩藥混合后會發生氧化還原反應，影響療效和藥物穩定性，屬于化學性配伍禁忌[16]。中藥注射液成份復雜且未知物較多，在《中藥注射劑臨床使用基本原則》[17]中，明確規定中藥注射劑應單獨使用，嚴禁與其他藥品混合配伍，謹慎聯合用藥。不合理醫囑如注射用血栓通+氯化鉀注射液，兩者聯用會導致血栓通溶解度改變而沉淀的物理性配伍禁忌、血栓通有效結構發生改變的化學性配伍禁忌以及影響血栓通療效的藥理性配伍禁忌[18]。因配伍禁忌醫囑會造成嚴重不良后果，藥師在干預此類不合理醫囑時，醫師認可度普遍較高。

3.5 聯用不合理

住院患者因病情復雜、病程長，多藥聯用的現象比較普遍。藥師在審核患者長期醫囑時，不僅要關注單條醫囑的合理性，還應綜合考慮各醫囑之間的聯用合理性。如注射用頭孢米諾鈉和氫化潑尼松注射液的聯用，有報道出現了類似雙硫侖樣反應的病例，經查明是由于氫化潑尼松注射液含有50%乙醇，由于稀釋比例不夠，造成了局部乙醇濃度較高，又因與注射用頭孢米諾鈉用藥時間間隔太短而引起了雙硫侖樣反應[19]。因此，藥師審核此類聯用醫囑時，應建議醫師將含醇輔料藥品至少稀釋25倍，降低乙醇濃度的同時增加兩藥使用的時間間隔，從而避免此類不良反應的發生。

3.6 其他

醫囑如“丹紅注射液與注射用血栓通聯用”，因兩者同為活血化瘀、通脈舒絡中成藥，屬于重復用藥；醫囑如“輪狀病毒腸炎患者開具注射用頭孢曲松鈉”，輪狀病毒為病毒感染，無使用抗菌藥物的指征，屬于藥物選擇不合理；醫囑如“10歲兒童開具鹽酸左氧氟沙星注射液”，因左氧氟沙星會對兒童骨骼造成比較嚴重的不良反應，應禁用于18歲以下患者,屬于特殊人群禁用。

4 討論

PIVAS最重要的意義在于“守護針尖上的安全，保障靜脈輸液的合理使用”。因此，處方前置審核是PIVAS工作流程中必不可少的環節，藥師則是處方審核工作的第一責任人[20]。在本研究中，審方藥師通過對審核的不合理醫囑科室和類型進行帕累托圖分析，能直觀了解不合理醫囑分布的集中趨勢，精準掌握不合理用藥的主次要因素，為審方藥師采取針對性措施進行干預提供相關數據支撐，也為臨床藥師深入開展藥學服務提供重要依據。

通過分析，本研究提出相關建議：① 藥師在審方過程中，應不斷更新與改進系統規則庫，加強信息化建設，建立完備的醫藥知識信息庫[21]，同時針對審方過程中遇到的問題，及時查閱資料，收集臨床反饋意見，形成共識，以此來提高信息化審方效率與質量，使藥師更側重關注患者的個體化治療，提高藥學服務質量[22]。② 加強藥師自身專業素質培養，不斷學習藥學相關知識、關注藥學學科前沿、掌握充分的循證證據資料、積極學習臨床基礎知識、參與臨床實踐、培養臨床思維、實現對醫囑的全方位審核[23]。③ 定期對不合理醫囑匯總分析，制定標準化醫囑，給臨床出具反饋報告，加強對臨床合理用藥的宣講，并針對各科室的用藥情況進行專項培訓[24]，與臨床共同守護患者用藥安全。④ 結合自動化信息系統對醫囑進行事前審核；對不合理醫囑進行藥學技術干預，跟進改正情況，定期與臨床溝通，做到事中監督；對不合理醫囑定期點評，對干預結果進行總結分析，完成事后評估，以此來形成事前審核、事中監督和事后評估的閉環式藥事服務，進而促進合理用藥管理體系的形成，提升藥師價值，保障臨床合理用藥[25]。

綜上所述，應用帕累托圖原理對不合理醫囑進行分析，能快速、有效地找出影響不合理用藥的主次要因素，便于審方藥師采取針對性措施，對不合理醫囑進行全方位的把控，進而為解決患者的不合理用藥提供大數據支持，促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全和醫療安全。