論旋動式與負壓式人工流產(chǎn)術前預防性使用抗菌藥物的臨床價值

王 顥，譚玉杰，白幼鵬

(鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院產(chǎn)科，洛陽 471009)

人工流產(chǎn)術在我國已成為一項簡單而又成熟的妊娠終止手術，其中負壓式人工流產(chǎn)術和旋動式人工流產(chǎn)術是目前臨床常用的人工流產(chǎn)方法。但是，手術畢竟具有創(chuàng)傷性，患者在圍術期會出現(xiàn)如腹痛、發(fā)熱、陰道長時間流血以及感染、宮頸宮腔粘連等術后并發(fā)癥，嚴重損害患者的身心健康。在外科手術中，臨床通常應用抗菌藥物來預防手術部位的感染，而一些清潔手術只要注意嚴格的無菌要求和細致的操作，無需使用抗菌藥物[1]。在人工流產(chǎn)術圍術期是否有必要預防性使用抗菌藥物存在著較大爭議[2-4]，且有研究認為旋動式人工流產(chǎn)術屬于一種較為先進的人工流產(chǎn)方式，可在一定程度上減少手術導致的并發(fā)癥[5]。諸多爭議給臨床操作帶來了一定困擾，而目前國內(nèi)暫無關于旋動式與負壓式人工流產(chǎn)術前預防性使用抗菌藥物的研究。因此，本研究通過選取2018年4月～2020年11月在本院自愿行人工流產(chǎn)術的患者310例作為研究對象，旨在探討旋動式與負壓式人工流產(chǎn)術前預防性使用抗菌藥物的臨床價值，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供理論依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月～2020年11月在本院自愿行人工流產(chǎn)術的患者310例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為旋動式組(n=155)和負壓式組(n=155)，在此基礎上再采用隨機數(shù)字表法分為旋動式預防組(n=77)、旋動式不預防組(n=78)、負壓式預防組(n=77)和負壓式不預防組(n=78)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(倫理批件號:LWLL-2018-03-20)。患者均知情并簽署知情同意書。各組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組一般資料比較

納入標準：① 均經(jīng)B超確診為宮內(nèi)早孕、停經(jīng)5～10周且既往經(jīng)期規(guī)律者。② 術前血常規(guī)、心電圖檢查、血凝4項以及陰道分泌物超高倍檢查均無異常者。③ 年齡>18歲且個人資料完整者。

排除標準：① 對本研究相關藥物過敏者。② 不耐受手術或有其他手術禁忌癥者。③ 各種疾病急性階段者。④ 伴有生殖系統(tǒng)炎癥者。⑤ 術前2次測量體溫>37.5 ℃者。

1.2 治療方法

1.2.1術前預防性使用抗菌藥物

旋動式預防組和負壓式預防組患者術前1 h予注射用頭孢呋辛鈉[深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20000410，規(guī)格0.75 g(按C16H16N4O8S計)]；旋動式不預防組和負壓式不預防組術前不予預防性使用抗菌藥物。

1.2.2手術方法

儀器設備：XRL-VK旋動式人工流產(chǎn)器(山東福瑞達醫(yī)療器械有限公司)，一次性滅菌軟質(zhì)旋流環(huán)為備用配件；KMD6000P-1全數(shù)字彩色多普勒超聲宮腔監(jiān)測診療系統(tǒng)、特制6.5 MHz陰道探頭及可視引導負壓人工流產(chǎn)器(無錫科美達醫(yī)療科技有限公司)。

① 所有患者予常規(guī)麻醉。② 旋動式人工流產(chǎn)術：B超引導，旋流環(huán)緩慢送入宮腔至胎囊附著處，張開旋流環(huán)，低速旋動以纏繞、剝離胎囊組織，有牽拉阻力時將旋流環(huán)撤出宮腔并清除干凈旋流環(huán)；再高速旋動以破壞、剝離蛻膜，旋刮宮壁、宮底和兩側(cè)宮角，此時發(fā)現(xiàn)有碎的蛻膜組織流出，最后在超聲下觀察宮腔線清晰、連續(xù)。③ 負壓式人工流產(chǎn)術：按常規(guī)吸宮流產(chǎn)術操作。收集、漂洗、檢查所有患者宮腔內(nèi)取出物，并填寫手術記錄。術后予常規(guī)衛(wèi)生保健指導，術后10天行B超檢查，術后6周電話隨訪。

1.3 觀察指標

將宮腔內(nèi)容物濾出后置入量杯，計量術中出血量，以及觀察記錄手術時間、術后陰道流血時間、月經(jīng)復潮時間、術后并發(fā)癥(腹痛、發(fā)熱、不完全流產(chǎn)、感染、宮頸宮腔粘連等)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 各組術中術后相關指標比較

各組手術時間比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；各組術中出血量、術后陰道流血時間、月經(jīng)復潮時間比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。其中，旋動式預防組各指標與旋動式不預防組比較、負壓式不預防組月經(jīng)復潮時間與負壓式預防組比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；負壓式預防組術中出血量、術后陰道流血時間指標優(yōu)于負壓式不預防組，旋動式預防組與旋動式不預防組術中出血量、術后陰道流血時間、月經(jīng)復潮時間均優(yōu)于負壓式不預防組和負壓式預防組(P<0.05)。見表2。

表2 各組術中術后相關指標比較

2.2 各組術后并發(fā)癥比較

各組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。其中，負壓式不預防組的并發(fā)癥總發(fā)生率(28.21%)高于負壓式預防組(10.39%，χ2=4.468，P=0.035)；旋動式預防組與旋動式不預防組的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 各組術后并發(fā)癥比較 n(%)

2.3 旋動式組和負壓式組部分指標比較

負壓式組術中出血量多于旋動式組(P<0.05)，術后陰道流血時間長于旋動式組(P<0.05)，月經(jīng)復潮時間長于旋動式組(P<0.05)，且術后并發(fā)癥發(fā)生率高于旋動式組(P<0.05)。見表4。

表4 旋動式組和負壓式組部分指標比較

3 討論

隨著負壓式人工流產(chǎn)術在臨床的廣泛應用，多種術中不良反應及術后并發(fā)癥也逐漸引起了人們的重視，包括術中大出血、術后長時間流血、宮頸損傷、感染、宮頸宮腔粘連等[6]。負壓式人工流產(chǎn)術的首要操作是擴張宮頸，而對于宮頸擴張困難者，硬質(zhì)金屬管不能順應子宮方向和宮頸管屈度送入宮腔，不僅增加了患者的不適感及痛苦，而且加大了器械性創(chuàng)傷的可能性以及對宮頸管的擦傷；在負壓吸引的過程中，吸管處于小范圍內(nèi)負壓狀態(tài)，而整個宮腔為正壓環(huán)境、腹腔又為負壓環(huán)境，根據(jù)液體流動的物理學原理，宮腔內(nèi)破碎的妊娠組織和血液會逆流至腹腔及輸卵管，可增加感染的風險[7-8]。生殖道感染是人工流產(chǎn)的主要并發(fā)癥，人工流產(chǎn)術會不同程度損壞女性生殖道的屏障作用，引起生殖道內(nèi)環(huán)境改變，導致致病菌迅速繁殖、厭氧菌增多，進而導致盆腔炎、輸卵管炎等[9-10]。感染破壞生殖道內(nèi)膜，可使內(nèi)壁僵硬，形成瘢痕，引起輸卵管周圍黏連。有研究提示[11-12]，人工流產(chǎn)術中出血與子宮收縮欠佳、瘢痕妊娠、宮頸裂傷及宮體損傷等有關。此外，人工流產(chǎn)術對子宮內(nèi)膜的損傷及感染、重復流產(chǎn)等均屬于宮腔粘連的易發(fā)因素[13]。有研究提出[14-15]，為有效減少人工流產(chǎn)術引起的生殖道感染風險，合理使用抗菌藥物的最佳時機應是術前0.5～2 h。研究證實，部分婦科抗菌藥物除了具有良好的抗感染、平衡陰道菌群、抑制炎癥反應的作用外，還可改善子宮內(nèi)膜的血流動力學、促進子宮收縮、減少出血、促使子宮內(nèi)膜增生、修復子宮內(nèi)膜損傷、促使月經(jīng)復潮[16-17]，從而縮短術后出血時間。本研究發(fā)現(xiàn)，負壓式不預防組術中出血量多于負壓式預防組(P<0.05)、術后陰道流血時間長于負壓式預防組(P<0.05)，且術后并發(fā)癥發(fā)生率高于負壓式預防組(P<0.05)，提示在負壓式人工流產(chǎn)術前預防性使用抗菌藥物可有效減少該手術方式的術中出血量，縮短術后流血時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

為了彌補傳統(tǒng)負壓式人工流產(chǎn)術的不足，具有軟質(zhì)彈性部件的旋動式人工流產(chǎn)術應運而生。臨床研究與實踐證實，該術式操作簡便、可有效減少術中出血量、縮短術后流血時間和復潮時間、降低負壓式的不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率且不增加手術時間，是一種可靠的流產(chǎn)方式。同時，本研究結(jié)果顯示，負壓式組術中出血量多于旋動式組(P<0.05)，術后陰道流血時間、術后復潮時間長于旋動式組(P<0.05)，且術后并發(fā)癥發(fā)生率高于旋動式組(P<0.05)。進一步研究發(fā)現(xiàn)，旋動式預防組和旋動式不預防組各指標比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，提示為減少術中出血量、縮短術后流血時間和降低并發(fā)癥發(fā)生率，負壓式需要術前預防性使用抗菌藥物，而旋動式人工流產(chǎn)術無需術前預防性使用抗菌藥物。分析其原因有：① 旋動式人工流產(chǎn)術摒棄了負壓抽吸造成的損傷，避免了因?qū)m腔機械操作刺激迷走神經(jīng)而導致的人工流產(chǎn)綜合征。② 旋動式無需擴張宮頸，軟質(zhì)彈性旋流環(huán)直徑極小(約3～5 mm)，相當于子宮探針，即使旋流環(huán)展開后寬度也僅有8～12 mm，尤其對于子宮屈度過大的患者，軟質(zhì)的旋流環(huán)很好地順應宮頸，且旋流環(huán)與子宮壁為彈性接觸，有效避免了對機體損傷，減少了患者不適感與疼痛感，減輕了患者的手術應激反應，減少了術中出血量。③ 旋動式人工流產(chǎn)術的旋流環(huán)為一次性醫(yī)用高分子耗材，不存在重復使用，避免了交叉感染；且無負壓介入，避免了宮腔內(nèi)破碎的妊娠組織及血液逆流至腹腔疾輸卵管，減少了感染、宮頸粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等并發(fā)癥的發(fā)生，從而利于患者恢復。

綜上所述，為有效減少人工流產(chǎn)術中出血量、縮短術后流血時間和降低并發(fā)癥發(fā)生率，負壓式需要術前預防性使用抗菌藥物，而旋動式人工流產(chǎn)術無需術前預防性使用抗菌藥物。對于術前無細菌感染的患者，建議優(yōu)先選擇旋動式人工流產(chǎn)術；若選擇負壓式人工流產(chǎn)術，可在術前合理使用抗菌藥物。