內鏡下黏膜剝離聯合鈦鋏縫合術在結直腸側向發育型腫瘤治療中的效果分析＊

唐帥 陳劍 陳智翔

結直腸側向發育型腫瘤（LST），可稱為側向發育型腫瘤，是起源于大腸黏膜的平坦型病變，主要沿黏膜表層淺層呈側向擴散[1]。傳統外科手術可徹底切除腫塊，但手術創傷較大，恢復時間長，術后易發生并發癥。內鏡黏膜切除術（EMR）是切除息肉的常見治療方法，但EMR難以一次性切除直徑≥2 cm的病灶，且術后并發癥風險高，因而還需尋找其他更為安全術式[2]。內鏡下黏膜剝離術（ESD）聯合鈦鋏縫合術相對創傷較小，可保留完整的腸道、完整切除病灶、促進腸道功能盡快恢復、減輕患者痛苦、降低術后并發癥發生率和腫瘤復發率、療效肯定。特別是同一患者不同腸段出現多發腫瘤時，患者也可接受多個部位多次治療，具有臨床積極意義[3]。故本研究擬觀察LST患者應用ESD聯合鈦鋏縫合術的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1-10月收治的90例LST患者為研究對象，納入標準：（1）經電子結腸鏡、超聲等術前檢查確認為LST；（2）患者無嚴重基礎疾病，符合手術適應證。排除標準：（1）進展期惡性腫瘤；（2）凝血功能障礙；（3）嚴重心肺疾病。隨機將患者分為對照A組（n=30）、對照B組（n=30）和試驗組（n=30），分別給予外科手術、內鏡黏膜切除術（EMR）、內鏡下黏膜剝離術（ESD）聯合鈦鋏縫合術進行治療。對照A組男17例，女13例；年齡50～74歲，平均（63.26±3.52）歲。對照B組男16例，女14例；年齡51～75歲，平均（62.31±3.14）歲。試驗組男18例，女12例；年齡52～75歲，平均（62.87±2.95）歲。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。患者或其家屬已簽署知情同意書；本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照A組給予外科手術。其中20例行肛門直視下切除術：協助患者取截石位，全身麻醉，擴肛后撐開肛管，暴露手術視野，明確腫瘤位置，提起腫物，使用腔鏡彎頭筆直切割吻合器夾閉腫瘤根部及其少量正常黏膜組織，自內向外分4次切除腫物，切除后排查是否存在殘余腫物，待創面無出血、腸壁吻合較好時結束手術。10例行腹腔鏡切除術：給予患者氣管插管，實施全身麻醉，患者取仰臥位，醫師在患者左側進行手術，根據結腸病變部位適當調節腹腔鏡、腸鏡角度，以保障術間視野開闊；在臍下方作切口，置入腹腔鏡套管及穿刺器，觀察內部情況后再切開，建立氣腹，氣壓維持約14 mmHg，置入腹腔鏡，觀察內部腫瘤位置及其周邊情況，以明確手術范圍，將氣壓減至約6 mmHg；腸鏡經肛門進入，到達病灶位置后經腹腔鏡確定維持，并使用鈦夾進行標記，以促使病灶完全暴露，使用直線切割吻合器將病變部位施以橫行切除，切除病灶后，再次建立氣腹并實施沖洗，觀察無出血后留置引流管，關腹。

對照B組給予EMR。內鏡進至機體病灶位置，采用染色法明確病灶大小，給基底病灶注射腎上腺素、氯化鈉溶液、0.9%亞甲藍，以達到病灶抬舉目的；使用圈套器，將患者病灶基底套牢，待其收緊，使用高頻電刀將黏膜層處病灶切除，若病灶直徑≥2 cm使用pEMR切除。

試驗組給予ESD聯合鈦鋏縫合術。內鏡進至機體病灶位置，在病灶周邊約5 mm處使用氬氣刀，并標記病灶切除面積；對病灶基底進行腎上腺素、氯化鈉溶液、0.9%亞甲藍注射，以達到抬舉病灶目的；使用針刀模式沿此前標記外側緣實施預切開，以充分暴露黏膜下層；更換IT刀模式，將病灶周邊黏膜層整個切開，直至剝離機體病灶處黏膜下層及整個剝離病灶；然后在內鏡直視下，使用鈦夾行荷包縫合黏膜切口。

1.3 觀察指標

（1）比較三組患者術中情況，包括操作時間、病灶切除完整性，包括整塊切除（完整大塊一次性切除），完整切除（整塊切除，且無腫瘤細胞累及基底部和水平切緣）；（2）比較三組術中、術后并發癥；（3）比較三組術后隨訪6～12個月的腫瘤復發率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用F檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者手術情況比較

試驗組和對照B組的操作時間均短于對照A組（P＜0.05）；試驗組與對照B組的操作時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組的整塊切除率、完整切除率均高于對照A組和對照B組（P＜0.05），對照A組和對照B組的整塊切除率、完整切除率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者手術情況比較

2.2 三組術中、術后并發癥比較

三組術中穿孔、吻合口瘺發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組術后出血發生率低于對照A組、對照B組（P＜0.05），見表2。

表2 三組術中、術后并發癥比較 例（%）

2.3 三組腫瘤復發率比較

隨訪6～12個月后，對照A組局部復發8例（26.67%），對照B組復發3例（10.00%），試驗組復發1例（3.33%）；三組腫瘤復發率比較，差異有統計學意義（ χ2=7.500，P=0.024）。

3 討論

LST多分布于直腸或右側結腸，病理學上多為絨毛狀腺瘤伴一定程度的增生或癌變，少數為管狀腺瘤[4]。目前，臨床對＞5 cm的LST采取手術治療，但其保肛概率極低，對患者術后生活質量有嚴重影響[5]。隨著微創技術的發展，內鏡憑借術中創傷小、術后并發癥少等優勢廣泛應用于臨床。EMR是經內鏡息肉切除術及內鏡黏膜注射術而逐步發展而來的內鏡技術，其可深達黏膜下層組織，有效切除部分黏膜，但因其無法一次切除全部病灶，故腫瘤復發率及再次手術風險高[6-7]。ESD是根據EMR發展而來的改良技術，首發于日本，是一種根治性手術，它改變了MER無法一次性切除病灶的現狀，使LST患者術后復發率極大降低。然而，ESD手術困難系數頗高，十分考驗醫師技術，因而經驗缺乏醫師很可能加大患者術中或術后并發癥風險[8]。有研究表示，內鏡鈦夾止血術可夾閉靜脈血管，封閉創面，止血效果突出[9]。因此，本研究嘗試ESD聯合鈦鋏縫合術，擬觀察其療效。

本研究發現，試驗組和對照B組的操作時間均短于對照A組，且試驗組整塊切除率、完整切除率均高于對照A組和對照B組（P＜0.05），說明EMR、ESD聯合鈦鋏縫合術的手術時間均短于外科手術，但ESD聯合鈦鋏縫合術的效果更為突出，基本可達到一次性整塊、完整切除，這與崔永康等[10]研究的ESD整塊切除率97.7%、EMR整塊切除率為59.1%的結論接近，提示LST患者應用ESD聯合鈦鋏縫合術效果理想。本研究還發現試驗組術后出血發生率低于對照A組、對照組B組（P＜0.05），說明ESD聯合鈦鋏縫合術可降低術后出血風險。由于ESD對醫師操作技術具有較高要求，因此術中若略微失誤，很大概率增加術中穿孔、術后出血等并發癥概率。鈦鋏縫合術是通過內鏡送入鈦鋏，對出血性切口采取直接夾閉方法，使其快速止血，減少術后再出血及并發癥概率，且鈦鋏夾閉血性血管或組織后，其局部組織可出現肉芽腫并自行脫落，進而排出體外[11-12]。因此，ESD聯合鈦鋏縫合術可顯著提升手術安全性。

綜上所述，ESD聯合鈦鋏縫合術在LST治療中的療效突出，可提升病灶整塊、完整切除率和手術安全性。