超聲下喉上神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定對懸雍垂腭咽成形術(shù)后留置氣管導(dǎo)管患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用

何敏 吳立

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征在臨床上較為常見，對于該疾病的主要治療方法為手術(shù)治療，常用的手術(shù)方法為懸雍垂腭咽成形術(shù)[1]。該手術(shù)術(shù)后患者通常會出現(xiàn)咽部創(chuàng)口水腫滲出，如果情況嚴(yán)重可能會導(dǎo)致其發(fā)生呼吸道梗阻，甚至窒息[2]。因此術(shù)后早期需要使用留置氣管導(dǎo)管的方式確保患者的安全。確保帶管安全，減輕咽部創(chuàng)口及氣管導(dǎo)管的刺激一直是臨床重視的一大問題。過往臨床遇到這一情況多食用右美托咪定進行鎮(zhèn)靜處理。近些年來醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，超聲技術(shù)得到了臨床的廣泛應(yīng)用，通過超聲下喉上神經(jīng)阻滯，能夠有效麻醉舌根、會厭及聲門裂以上喉黏膜[3]，對于緩解不良刺激反應(yīng)具有重要意義。為了探討超聲下喉上神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定術(shù)后留置氣管導(dǎo)管對患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，本研究以2017年1月-2019年12月在筆者所在醫(yī)院接受懸雍垂腭咽成形術(shù)的100例患者為研究對象，通過分組比較的方法，分析鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2017年1月-2019年12月在筆者所在醫(yī)院接受懸雍垂腭咽成形術(shù)的100例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者入院時均診斷明確需手術(shù)治療；（2）符合阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，7 h睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在凝血功能障礙；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能疾病；（3）對使用藥物存在禁忌證；（4）患者存在認知功能障礙；（5）存在手術(shù)禁忌證；（6）治療依從性不佳或臨床資料缺乏完整性。患者均知情參加本研究，簽署知情同意書。本次研究通過本院倫理委員會審核。通過隨機數(shù)字表法將患者進行分組，分別為觀察組與對照組，兩組均為50例。對照組男、女分別為28、22例；年齡43～63歲，平均（52.3±5.1）歲；平均體重（66.2±10.5）kg；ASAⅠ級24例，ASAⅡ級26例；平均出血量（90.3±28.4）ml。觀察組男、女分別為30、20例；年齡43～64歲，平均（52.7±5.5）歲；平均體重（66.3±10.8）kg；ASAⅠ級23例，ASAⅡ級27例；平均出血量（88.9±28.1）ml。兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級及平均出血量等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 麻醉中使用右美托咪定。術(shù)前8 h叮囑患者禁食，4 h叮囑患者禁水，將患者送至手術(shù)室后對相關(guān)指標(biāo)進行常規(guī)監(jiān)測，對靜脈通道進行開放。給予患者麻醉誘導(dǎo)藥物，咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10980025）0.05 mg/kg、舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20054171）5 μg/kg、丙泊酚注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20123138）1.5 mg/kg及順式阿曲庫銨注射液（浙江仙琚制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20090202）0.2 mg/kg，靜脈注射。通過鼻氣管插管（杭州坦帕醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品編號：59400362274）機械通氣。手術(shù)正式進行前10 min泵入右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20090248），劑量為0.2 μg/（kg·h）。手術(shù)過程中麻醉通過1%～2%七氟醚注射液（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20070172）維持麻醉。手術(shù)過程中的機械通氣潮氣量為8～10 ml/kg，將呼吸頻率控制在10～12次/min，呼氣末二氧化碳分壓保持在35～45 mmHg。完成手術(shù)前10 min停止使用七氟醚及右美托咪定，等待患者清醒，如果患者清醒后發(fā)生留置氣管導(dǎo)管不良反應(yīng)，采用舒芬太尼單次靜脈注射，劑量為5 μg。待其呼吸、神志恢復(fù)良好后拔管處理。

1.2.2 觀察組 采用超聲下喉上神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定。全麻誘導(dǎo)方式與對照組一致，插管后在超聲引導(dǎo)的作用下對患者實施雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯，神經(jīng)阻滯具體操作步驟：應(yīng)用高頻線陣探頭，將其橫放于甲狀軟骨上方，暴露舌骨，之后通過頭側(cè)平移發(fā)現(xiàn)舌骨大角和同側(cè)甲狀舌骨膜，在兩者之間發(fā)現(xiàn)喉上動脈，周圍結(jié)構(gòu)便是喉上神經(jīng)[4]。使用7號頭皮針平面外進針，穿刺至喉上神經(jīng)下方回抽，注入0.3%羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20052716），劑量為3 ml，將穿刺針拔除，對藥液擴散情況進行仔細觀察。對側(cè)采用相同的方法。觀察組維持用藥方法與對照組一致。待其呼吸、神志恢復(fù)良好后拔管處理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者治療各時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及Ramsay鎮(zhèn)靜評分。不同時間點包括麻醉前（T0）、麻醉蘇醒時（T1）、麻醉蘇醒4 h（T2）及拔管前（T3）。Ramsay鎮(zhèn)靜評分的最高分為6分，評分標(biāo)準(zhǔn)：1分表示煩躁，2分表示處于安靜狀態(tài)，3分表示嗜睡但是理解指示，4分表示淺睡眠可喚醒狀態(tài)，5分表示呼喚反應(yīng)遲緩，6分表示深睡眠狀態(tài)[5]。記錄兩組蘇醒后未使用舒芬太尼的例數(shù)并進行對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點HR及MAP對比

同T0對比，兩組T1、T2、T3的HR及MAP明顯升高，但觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組不同時間點HR及MAP對比 （±s）

表1 兩組不同時間點HR及MAP對比 （±s）

*與本組T0相比，P＜0.05；#與同時間點對照組相比，P＜0.05。

組別 時間 MAP（mmHg） HR（次/min）觀察組（n=25） T0 73.4±6.0 70.2±5.4 T1 82.1±7.3*# 83.2±6.1*#T2 77.3±6.3*# 79.2±5.5*#T3 75.2±5.4*# 73.5±5.3*#對照組（n=25） T0 72.3±5.2 71.7±6.3 T1 90.4±6.3* 88.5±7.3*T2 83.8±7.3* 83.1±4.9*T3 80.4±6.2* 79.5±5.6*

2.2 兩組不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比

觀察組T1、T2、T3的Ramsay評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比 [分，（±s）]

表2 兩組不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比 [分，（±s）]

組別 T1 T2 T3 F值 P值觀察組（n=25） 2.5±0.6 2.6±0.2 2.7±0.2 5.314 0.004對照組（n=25） 1.7±0.3 1.8±0.2 1.9±0.1 5.357 0.007 t值 5.963 4.375 2.236 P值 0.001 0.003 0.030

2.3 兩組舒芬太尼用藥情況對比

觀察組和對照組蘇醒后未使用舒芬太尼分別為24例（96.00%）和10例（40.00%），觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=18.015，P＜0.05）。

3 討論

懸雍垂腭咽成形術(shù)是臨床應(yīng)用廣泛的一種術(shù)式，其作用為切除局部肥厚軟腭組織、腭垂及咽側(cè)壁軟組織，進而使咽腔擴大達到接觸腭后平面阻塞的目的。但是因為該術(shù)式位置神經(jīng)較為密集，導(dǎo)致患者術(shù)后會出現(xiàn)程度不一的疼痛。因此采取有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療有助于提高患者對氣管導(dǎo)管的耐受性，進一步降低術(shù)后創(chuàng)口疼痛刺激及由于疼痛導(dǎo)致的血流動力學(xué)波動和并發(fā)癥[6]。

喉上神經(jīng)的主要組成部分包括內(nèi)支和外支，外支主要對咽下縮肌及環(huán)甲肌進行支配，導(dǎo)致聲帶緊張，內(nèi)支通過舌骨甲狀膜進入到喉腔內(nèi)，產(chǎn)生諸多小支至咽、會厭及聲門裂以上黏膜，其主要作用為對厭部和聲門裂以上黏膜感覺進行支配[7-8]。喉上神經(jīng)阻滯可對舌根咽喉部刺激反應(yīng)進行抑制，減緩氣管導(dǎo)管對押后部位及氣管內(nèi)黏膜造成的刺激[9]。喉上神經(jīng)阻滯主要分為超聲法喉上神經(jīng)阻滯及體表法喉上神經(jīng)阻滯，同體表法進行對比，超聲下喉上神經(jīng)阻滯具有非常精準(zhǔn)的定位，防止解剖位置出現(xiàn)變異，不用使用較多的局麻藥物，具有極高的阻滯成功率和一定的安全性[10]。喉上神經(jīng)組織對于纖維支氣管鏡檢查、喉內(nèi)鏡手術(shù)、困難氣道清醒茶館及輔助插管全身麻醉術(shù)均具有良好的效果，能夠有效抑制氣道刺激所導(dǎo)致的血流動力學(xué)變化，便于操作[11]。近些年來隨著醫(yī)療技術(shù)的顯著進步，超聲技術(shù)在臨床中應(yīng)用廣泛，對一些復(fù)雜疾病的診斷和治療具有重要作用。本研究對觀察組患者實施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，充分發(fā)揮神經(jīng)阻滯的可視化作用，同傳統(tǒng)方法相比，有助于保證阻滯的安全性和可靠性，并且患者在術(shù)后并未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)[12]。通過超聲引導(dǎo)能夠?qū)﹄p側(cè)喉上神經(jīng)內(nèi)支進行準(zhǔn)確的識別和定位。喉上神經(jīng)周圍的結(jié)構(gòu)及相關(guān)空間能夠通過超聲被清晰掃描出來，但是喉上神經(jīng)成像較為困難。因此采用具有較高分辨力的超聲成像系統(tǒng)，表明超聲引導(dǎo)具有一定的可視性，但是仍有一些局部位置不能夠清晰成像，導(dǎo)致該情況的主要原因為神經(jīng)結(jié)構(gòu)較小、解剖識別較為困難。如果無法清晰成像，需要神經(jīng)周圍空間結(jié)構(gòu)當(dāng)作標(biāo)記，在超聲縱向定位的作用下對舌骨大角及甲狀軟骨進行全面觀察，使用平面外穿刺技術(shù)對甲狀舌骨膜進行追蹤，使用平面穿刺技術(shù)追蹤喉上動脈[13]。

通過本次研究結(jié)果可知，將兩組T1、T2、T3時間點的血壓、心率進行對比，觀察組均明顯低于對照組，且觀察組Ramsay評分明顯高于對照組（P＜0.05），主要原因在于超聲下喉上神經(jīng)阻滯能夠降低咽部切口疼痛及氣管導(dǎo)管對喉部和氣管內(nèi)黏膜產(chǎn)生的刺激，以及其導(dǎo)致的血壓、心率變化等[14]。右美托咪定屬于具有極高選擇性α腎上腺素能受體激動劑，對中樞及外周α2受體形成一定的藥理作用。該藥物的主要作用為減少交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，能夠達到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮的效果，并且并不會導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸抑制等不良情況[15]。當(dāng)下臨床上多使用0.2～0.5 μg/（kg·h）的右美托咪定作為術(shù)后氣管導(dǎo)管鎮(zhèn)靜藥物。同時相對于傳統(tǒng)模式下神經(jīng)刺激儀定位方法，超聲引導(dǎo)定位的準(zhǔn)確性更強，效果更好。本次研究結(jié)果和李瀟湘等[16]研究結(jié)果一致，其結(jié)果顯示超聲下喉上神經(jīng)阻滯能夠有效提高Ramsay鎮(zhèn)靜評分[T1（2.5±0.5）分、T2（3.0±0.3）分，T3（3.2±0.5）分 ]。同本次研究結(jié)果中，觀察組在不同時間點Ramsay評分升高一致。

綜上所述，將超聲下喉上神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定的麻醉方式應(yīng)用于行懸雍垂腭咽成形術(shù)后留置氣管導(dǎo)管患者具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，值得臨床采納。