胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)與肺段切除術(shù)治療早期肺癌的臨床效果比較

謝振城 陳滾新 李曉東 黃少先

肺癌已經(jīng)成為威脅我國居民健康和生活質(zhì)量的主要惡性腫瘤疾病。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，2015年我國新發(fā)肺癌患者例數(shù)達(dá)到73萬，每年有61萬人因肺癌死亡[1-2]。對(duì)于肺癌的臨床診斷手段在不斷完善，且人們對(duì)于自身健康的自我保健意識(shí)也有所提高，肺癌早期檢出率明顯提高，也為早期手術(shù)治療奠定了良好基礎(chǔ)。據(jù)數(shù)據(jù)分析，早期肺癌手術(shù)患者5年生存率＞40%[3]。傳統(tǒng)開胸肺癌手術(shù)創(chuàng)傷大，且不利于術(shù)后肺功能恢復(fù)，對(duì)患者恢復(fù)正常生活有嚴(yán)重的消極影響。近年來醫(yī)療器械的精密性不斷發(fā)展，微創(chuàng)理念也在各個(gè)領(lǐng)域被接受與應(yīng)用，配合加速康復(fù)外科推廣，胸腔鏡下手術(shù)治療因其具備微創(chuàng)、高效、安全性高等優(yōu)勢(shì)而被患者及醫(yī)生所青睞。胸腔鏡引導(dǎo)下為早期肺癌患者實(shí)施肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)是較為典型的處理方式。本文主旨在于系統(tǒng)分析兩種胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式對(duì)于早期肺癌在療效及安全性方面價(jià)值差異，因此特選取2018年1月-2021年1月收治的60例早期肺癌患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2021年1月收治的60例早期肺癌患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合手術(shù)治療指征；（2）臨床資料齊全；（3）入院后經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為肺癌；（4）術(shù)前胸部CT檢查提示肺部結(jié)節(jié)直徑在2.5 cm以內(nèi)；（5）未出現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移；（6）無合并其他惡性腫瘤；（7）無靶向藥物治療或者胸部放療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他重要臟器功能障礙或者系統(tǒng)疾病；（2）合并精神性疾病、交流障礙；（3）存在手術(shù)相關(guān)禁忌證；（4）明確表示拒絕配合研究。遵循隨機(jī)均等原則將其分為A組、B組，每組30例。A組男19例，女11例；年齡62～81歲，平均（69.58±3.79）歲；結(jié)節(jié)直徑0.8～2.1 cm，平均（1.17±0.35）cm；病灶位置：左葉17例，右葉13例。B組男17例，女13例；年齡61～83歲，平均（69.92±3.72）歲；結(jié)節(jié)直徑0.7～2 cm，平均（1.15±0.39）cm；病灶位置：左葉19例，右葉11例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后進(jìn)行。患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組術(shù)前均完成各項(xiàng)常規(guī)檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

A組采用胸腔鏡下肺段切除術(shù)：雙腔氣管插管、單肺通氣麻醉方式且術(shù)中保持健側(cè)臥位，上舉術(shù)側(cè)上肢并在頭架上固定，適當(dāng)墊高腋下，手術(shù)對(duì)應(yīng)區(qū)域做消毒處理，麻醉、體位引導(dǎo)及消毒后用二孔法胸腔鏡肺楔形切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合治療。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行胸部CT數(shù)據(jù)掃描，三維重建后確認(rèn)結(jié)節(jié)所在位置。病灶位于肺外周圍的先進(jìn)行楔形切除，術(shù)中冰凍切片檢查，確認(rèn)為惡性病變后做肺段切除處理。如病灶所在位置較深，在楔形切除后肺段組織較少的直接采取肺段切除術(shù)治療。肺裂發(fā)育情況較好的分離肺段動(dòng)脈后結(jié)扎切斷，再繼續(xù)分離肺段支氣管，先夾閉支氣管后再切斷處理，用電鉤標(biāo)記肺部低壓力脹肺后膨脹相對(duì)緩慢的區(qū)域并確認(rèn)為需切除。完成肺段支氣管切斷后解剖肺段靜脈并做相同結(jié)扎、切斷處理，切除做好標(biāo)記的肺段區(qū)域。如肺裂發(fā)育不良的先沿著肺葉靜脈對(duì)肺段靜脈進(jìn)行解剖、結(jié)扎、切斷，沿著肺段靜脈方向?qū)Ψ味沃夤堋⒎味蝿?dòng)脈依次解剖、處理，用脹肺膨脹方式標(biāo)記需要切除的區(qū)域，然后進(jìn)行肺門、縱隔淋巴結(jié)的清掃。

B組采用胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)：消毒、麻醉、體位與A組相同。術(shù)中保持健側(cè)臥位并選腋中線第7～8肋間做一胸腔鏡觀察孔，長度為1.5 cm，確認(rèn)無胸腔粘連后將胸腔鏡探頭置入，在腋前線第4～5肋間做一操作孔，長度3～5 cm。在監(jiān)視器輔助下完成手術(shù)操作，在與惡性腫瘤距離1 cm以上用胸腔鏡直線型切割縫合器進(jìn)行肺組織切割吻合操作。對(duì)有病灶的肺楔形切除后常規(guī)進(jìn)行肺門與縱隔淋巴結(jié)清掃，進(jìn)行標(biāo)記后送檢驗(yàn)確認(rèn)性質(zhì)。

術(shù)后清理胸腔，確認(rèn)無活動(dòng)性出血，常規(guī)放置引流管，根據(jù)情況給予適當(dāng)抗生素藥物預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸腔引流量、淋巴結(jié)切除數(shù)量、胸管留置時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間。（2）疼痛程度：分別于兩組術(shù)前、術(shù)后3 d采用視覺模擬疼痛（VAS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0～10分，分值越高表示疼痛程度越明顯[4]。（3）肺功能指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月對(duì)第1秒用力呼氣量（FEV1）、最大呼氣流量（PEF）、用力肺活量（FVC）等指標(biāo)進(jìn)行檢測，工具為Cosmed肺功能儀。（4）并發(fā)癥：記錄兩種術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、切口感染、肺漏氣、乳糜胸等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

A組術(shù)中出血量、胸腔引流量、淋巴結(jié)切除數(shù)量、胸管留置時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于B組，但A組手術(shù)時(shí)間長于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

術(shù)中出血量（ml）組別 手術(shù)時(shí)間（min）胸腔引流量（ml）淋巴結(jié)切除數(shù)量（枚）胸管留置時(shí)間（d）抗生素使用時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）A 組（n=30） 148.51±9.25 155.17±35.24 441.25±78.52 4.61±1.42 3.31±1.70 3.15±1.05 5.15±1.11 B 組（n=30） 134.91±10.26 173.25±34.31 516.28±83.94 4.11±1.02 4.56±1.28 4.41±1.33 7.23±1.64 t值 5.615 6.012 5.963 6.328 6.619 7.023 6.631 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組VAS評(píng)分均較術(shù)前有所升高，且A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較 [分，（±s）]

表2 兩組VAS評(píng)分比較 [分，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)后3 d A 組（n=30） 1.82±0.42 4.17±1.01 B 組（n=30） 1.79±0.38 5.89±1.42 t值 1.325 5.658 P 值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后肺功能比較

術(shù)前兩組FEV1、PEF、FVC比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月兩組肺功能指標(biāo)均較術(shù)前有所下降，但A組肺功能指標(biāo)均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后肺功能比較 （±s）

表3 兩組術(shù)后肺功能比較 （±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 FEV1（L）PEF（L/s）FVC（L）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月A 組（n=30） 1.93±0.59 1.48±0.26* 4.38±1.10 3.48±1.24* 3.88±0.59 2.15±0.26*B 組（n=30） 1.96±0.29 1.01±0.27* 4.04±1.45 3.18±1.52* 3.90±0.29 1.32±0.25*t值 0.289 5.896 1.181 0.967 0.192 2.904 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

對(duì)于早期檢出的肺癌患者當(dāng)前提倡采取手術(shù)方案進(jìn)行治療，傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口較大，且對(duì)患者機(jī)體會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，不僅會(huì)損傷胸壁肌肉且不利于胸廓運(yùn)動(dòng)。因此術(shù)后存在一定程度肺功能異常的情況。總體而言對(duì)于肺癌患者的治療效果存在較大的進(jìn)步空間[5-6]。借助胸腔鏡器械完成手術(shù)治療是隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及臨床對(duì)于肺癌相關(guān)機(jī)制了解程度逐漸深入發(fā)展而產(chǎn)生，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快及有利于肺功能恢復(fù)的臨床優(yōu)勢(shì)，且更符合加速康復(fù)外科相關(guān)理念，得到醫(yī)生和患者的青睞[7-8]。

對(duì)早期肺癌患者應(yīng)用胸腔鏡下肺楔形切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但隨著該術(shù)式在臨床范圍廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)雖然該術(shù)式手術(shù)難度較小，但需要較大范圍的進(jìn)行切除，在對(duì)肺功能康復(fù)方面存在影響，且有較為嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證[9-10]。從患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量角度而言，手術(shù)治療對(duì)早期肺癌患者除了確保根治效果，還應(yīng)該盡量不對(duì)正常組織造成侵襲損害，這更有利于患者術(shù)后回歸正常生活。在這個(gè)要求及原則下發(fā)展胸腔鏡下肺段切除術(shù)，但有研究考慮該術(shù)式不僅操作要求相對(duì)復(fù)雜，且可能產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血量、胸腔引流量、淋巴結(jié)切除數(shù)量、胸管留置時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于B組，但A組手術(shù)時(shí)間長于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示胸腔鏡下肺段切除術(shù)更符合微創(chuàng)理念，對(duì)患者機(jī)體侵襲程度更輕微，保障術(shù)后康復(fù)效果，確認(rèn)了該術(shù)式的微創(chuàng)價(jià)值。在手術(shù)時(shí)間方面，胸腔鏡下肺段切除術(shù)長于肺楔形切除術(shù)，因?yàn)榉味吻谐g(shù)對(duì)于術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)中操作要求更為嚴(yán)格，對(duì)術(shù)者專業(yè)素質(zhì)有著更高的標(biāo)準(zhǔn)，因此手術(shù)時(shí)間更長。術(shù)后3個(gè)月兩組肺功能指標(biāo)均較術(shù)前有所下降，但A組肺功能指標(biāo)均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明兩組術(shù)后肺功能均出現(xiàn)一定程度的受損，但肺段切除術(shù)可降低患者肺功能指標(biāo)受損程度，這是由于肺段切除術(shù)盡量不對(duì)正常的肺組織造成損傷，因此在肺功能受損程度較切除較多正常組織的肺楔形切除術(shù)相對(duì)輕微。

對(duì)于胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)兩種術(shù)式的安全性而言，本研究顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種手術(shù)的安全性均較高。值得注意的是肺段切除術(shù)對(duì)于術(shù)者專業(yè)素質(zhì)要求更高，特別是血管游離與段間間隙的辨認(rèn)，需要對(duì)術(shù)者技巧有更加嚴(yán)格的要求[11-12]。

綜上所述，胸腔鏡下肺段切除術(shù)可以降低術(shù)中出血量，對(duì)肺功能的影響較小，術(shù)后恢復(fù)快，但手術(shù)時(shí)間較長，對(duì)于術(shù)者的專業(yè)素質(zhì)也有較高的要求，臨床可根據(jù)患者具體情況選擇手術(shù)方式。