伊伐布雷定對缺血性心肌病伴心力衰竭患者的治療效果觀察

李諶

冠狀動脈粥樣硬化所致冠脈狹窄，使心肌細胞長期處于心肌缺血，細胞因長期供血不足，心肌細胞持續處于炎癥反應，氧化應激的不良狀態，代謝廢物堆積，促使心肌細胞提前進入缺血壞死、凋零進程，最終導致心肌細胞數量不斷減少，引起心肌組織彌漫性纖維化，最終演變為缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）[1]。ICM發生發展過程中顯著特點是心室重塑，心室收縮力下降，心功能降低，最終使各種心血管不良事件如惡性心律失常、心肌梗死、心衰等的發生，具有很高的致死致殘風險，嚴重影響ICM患者疾病預后及生活質量，但是傳統的藥物治療對ICM患者的臨床療效非常有限，且大部分ICM患者往往起病隱匿，待疾病發現時往往已失去了介入和冠狀動脈旁路移植術的手術機會，而且對部分ICM晚期患者即使勉強實行介入或外科治療等手段的干預，其收益仍不明顯。因此如何進一步改善及提高ICM患者的臨床治療效果，改善心臟功能，提高患者活動耐量成為如今心血管內科醫師關注的焦點之一。故本研究旨在探討ICM基礎治療聯合伊伐布雷定對ICM患者心率控制、心室重塑、心功能的影響，為將來ICM治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月-2020年10月筆者所在醫院收治的70例缺血性心肌病并心力衰竭患者為研究對象，（1）納入標準：①有長期心肌缺血癥狀；②紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；③心臟超聲提示左室射血分數（LVEF）≤45%，且左室舒張末期內徑＞55 mm；④竇性心律，靜息狀態下平均心率＞70次/min。并且慢性心衰持續6個月或以上。（2）排除標準：①對伊伐布雷定藥物過敏；②急性心力衰竭；③嚴重的慢性病，肝、腎功能不全等嚴重疾病或癌癥病史；④對酒精或藥物成癮史，以及其他能增加死亡率的因素。按數字隨機法分為對照組和伊伐布雷定組，每組35例。對照組患者中，男17例，女18例；年齡57～73歲，平均（65.33±8.55）歲；病程6個月～5年，平均（22.24±16.23）個月。伊伐布雷定組患者中，男16例，女19例；年齡58～76歲，平均（67.26±7.24）歲；病程6個月～5年，平均（23.17±15.48）個月。兩組患者臨床基本資料方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均按照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》推薦，予以兩組患者口服藥物治療[2]，具體如下：呋塞米片（天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020163）20 mg/次，1次/d；螺內酯片（杭州民生藥業有限公司，國藥準字H33020070）20 mg/次，1次/d；賴諾普利片（江蘇黃河藥業股份有限公司，國藥準字H20066146）5 mg/次，1次/d；富馬酸比索洛爾片（北京華素制藥股份有限公司，國藥準字H10970082）5 mg/次，1次/d；阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021）100 mg/次，1次/d；阿托伐他汀鈣片（樂普制藥科技有限公司，國藥準字H20163270）20 mg/次，1次/d；地高辛片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020678）0.125 mg/次，1次/d。在此基礎上，伊伐布雷定組加用伊伐布雷定（Les Laboratoires Servier Industrie，注冊證號H20150217）口服，5 mg/次，2次/d。兩組患者均進行6個月的治療。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者6個月后的靜息心率（RHR）、血清肌鈣蛋白I（cTnI）、腦鈉肽（BNP）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）的水平。比較兩組患者治療前后的左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）及左心室收縮末期內徑（LVESD）大小。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，符合正態分布且方差齊的計量資料以（±s）表示，兩獨立樣本均數的比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后RHR、血清cTnI、BNP、hs-CRP水平比較

兩組治療前RHR、血清BNP、cTnI、hs-CRP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，伊伐布雷定組各指標均有降低，對照組RHR、BNP相關指標降低，差異有統計學意義（P＜0.05），對照組治療前后cTnI、hs-CRP水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后伊伐布雷定組RHR、血清cTnI、BNP、hs-CRP水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組治療前后RHR、cTnI、BNP、hs-CRP水平比較 （±s）

表1 兩組治療前后RHR、cTnI、BNP、hs-CRP水平比較 （±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與本組治療前比較，P＞0.05；△與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時間 RHR（次/min） BNP（pg/ml） cTnI（ng/ml） hs-CRP（mg/L）對照組（n=35） 治療前 88.38±8.32 651.45±156.14 0.05±0.01 5.14±1.84治療后 70.33±9.05* 448.52±150.47* 0.05±0.01# 5.04±1.73#伊伐布雷定組（n=35） 治療前 89.47±8.27 642.64±168.51 0.05±0.01 5.11±1.97治療后 64.73±6.21*△ 384.78±148.83*△ 0.03±0.01*△ 3.82±1.02 *△

2.2 兩組患者治療前后LVEF、LVEDD及LVESD水平比較

治療前，兩組LVEF、LVEDD及LVESD比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，兩組治療后LVEF升高，LVEDD及LVESD水平減小，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后伊伐布雷定組LVEDD和LVESD均小于對照組，且LVEF高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后LVEF、LVEDD及LVESD水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后LVEF、LVEDD及LVESD水平比較 （±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時間 LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm）對照組（n=35） 治療前 31.24±5.03 64.34±3.29 49.29±3.54治療后 35.12±4.42* 61.89±3.85* 47.37±2.41*伊伐布雷定組（n=35） 治療前 32.42±5.93 64.12±5.26 50.28±3.16治療后 39.51±5.82*# 57.35±3.25*# 45.96±2.69*#

2.3 兩組不良反應發生率比較

兩組患者在治療期間未發生嚴重不良反應，對照組有心動過緩1例，低血壓2例，不良反應發生率為8.57%（3/35）；伊伐布雷定治療組有心動過緩慢1例，低血壓1例，視力模糊1例，不良反應的發生率為8.57%（3/35）。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

有研究結果表明，心率增快與冠心病發病率與致死率密切相關[3]。ICM心衰患者往往伴有交感神經興奮性升高，心率偏快的特點，β受體阻滯劑做完臨床上經典調控心藥物，其用于改善ICM心衰預后的重要原理即為減慢心率、抑制交感神經興奮，遺憾的是這類藥物在降低心率的同時還將會抑制心肌收縮，導致低血壓，不僅如此，β受體阻滯劑還具有不少臨床禁忌證，如：嚴重的支氣管哮喘、高度房室傳導阻滯、急性心力衰等，以上情形均限制了β受體阻滯劑在臨床使用以及劑量的調整[4]。伊伐布雷定作為一種新型的If電流抑制劑，通過阻斷鈣離子通道，調節竇房結細胞的自律活動，達到降低心率的作用，從而減少心肌的氧耗，進而可改善心力衰竭患者的心功能[5]。本次研究的結果證實，β受體阻滯劑與伊伐布雷定聯用，可在不升高不良反應發生率的同時降低患者心率，進一步減少心臟氧耗，同時增加心臟舒張期冠脈灌注，進而達到改善ICM患者心功能，提高其活動耐量的作用。

國內外近年均有研究表明，伊伐布雷定具有抑制心肌細胞內炎癥因子的表達[6-8]，下調單核巨噬細胞的特異性趨化的過程，從而減緩動脈粥樣硬化進程，具有重要的內皮保護作用[9-11]。有研究表明，hs-CRP在體內通過介導的補體可促進炎性反應發生，導致細胞微環境紊亂，損傷血管內皮，導致脂質在血管內沉積，促進動脈粥樣斑塊的形成，與冠脈粥樣硬化有著密切的聯系[12-14]。并且本研究結果提示兩組患者在治療前后心室重塑情況均有改善，但伊伐布雷定組比起對照組具有更優秀的調控局部炎癥反應、減少細胞損傷的能力，但對照組中該方面作用不明顯。故本研究表明伊伐布雷定不僅僅只是一種單純控制患者心率的藥物，它還具有一定的對抗炎癥反應、減輕細胞損傷的作用，在缺血性心肌病伴心力衰竭的患者治療之中有優秀的應用前景，但本研究樣本較少，伊伐布雷定的其他功效仍需要進一步臨床試驗研究。