敘事護理對改善帕金森病腦深部電刺激手術患者疾病不確定感及焦慮情緒的影響

楊琴

帕金森病（Parkinson disease，PD）是臨床常見的神經系統(tǒng)退行性病變，藥物治療是最常用的治療方式。隨著治療手段的豐富，腦深部電刺激手術（deep brain stimulation，DBS）開始用于PD的治療。DBS手術可以改善PD患者的運動障礙[1]，而且該治療方式創(chuàng)傷小、可逆也可調節(jié)，現(xiàn)已成為藥物治療外的另一種重要治療手段。但DBS手術費用高，只能緩解PD癥狀，患者在術前容易產生焦慮、矛盾的心理。隨著手術的臨近，這種負性情緒越來越嚴重，干擾了手術的開展[2]。如何減輕負性情緒對手術治療的不良影響是提高DBS手術效果的關鍵。研究證實，敘事護理可以改善患者負性情緒，在臨床護理中獲得了廣泛關注[3]。筆者所在醫(yī)院外科將敘事護理干預應用于PD DBS手術患者的術前護理中，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月1日-2021年3月31日筆者所在醫(yī)院外科收治的67例擬行DBS手術的PD患者進行研究。納入標準：（1）診斷為原發(fā)性帕金森病[4]；（2）有DBS手術治療指征；（3）無認知障礙。排除標準：（1）合并其他類型精神疾病；（2）有DBS手術治療禁忌；（3）合并其他嚴重慢性疾病。按照入院順序將2019年4月1日-2020年6月30日入院并接受DBS手術治療的34例PD患者納入對照組。將2020年7月1日-2021年3月31日入院并接受DBS手術治療的33例PD患者納入觀察組。對照組：男16例，女18例；年齡44～77歲，平均（53.62±6.31）歲。觀察組：男21例，女12例；年齡46～77歲，平均（52.74±6.79）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準后實施。患者均自愿參與本研究。

1.2 方法

所有患者均由同一治療小組醫(yī)生實施DBS手術。對照組實施圍手術期常規(guī)護理。術前向患者及家屬介紹DBS手術方法、護理措施、圍手術期注意事項，根據(jù)患者情緒狀況給予鼓勵和疏導，做好防跌倒、墜床宣教。術后合理安排體位，觀察脈沖發(fā)生器埋置皮下有無血腫等；盡早安排患者服用左旋多巴，做好飲食指導；鼓勵患者盡早下床活動，有序進行功能鍛煉；加強術后宣教，指導適當活動，避免引起皮下脈沖發(fā)生器及頸部內置導管移位脫落等。對腦出血、感染等常見并發(fā)癥進行預防性處理。觀察組在對照組基礎上于術前進行敘事護理干預。敘事護理于入院次日開始實施，責任護士每天下午對患者進行40 min左右的敘事護理干預，包括：（1）準備階段。實施敘事護理前，通過面對面訪談，責任護士向患者介紹DBS手術方法，評估患者病情、家庭狀況、文化背景等基本信息。第一次交流時注意自身的言談舉止，給患者留下良好印象。（2）故事敘述。使用開放式提問，引導患者訴說對DBS手術治療的想法、需求及相關感受。護士仔細聆聽患者講述，盡量不插話。講述完畢，可使用接納性語言進行情感回應，引導患者充分宣泄內心感受。（3）問題外化。梳理患者講述的內容，提煉出患者的心理問題，引導患者對這個問題進行命名，并外化出來，如“你最困惑的是什么問題？大概是個什么樣子的呢？你可以說得更具體些嗎？”通過命名，幫助患者認識到自己只是受問題的影響，并不是問題本身。進一步引導患者站在問題之外看待問題，如“您喜歡這種狀態(tài)嗎？說出理由。”（4）解構。了解問題背后的故事，如“您為什么認為家人不同意您手術呢？”從患者回答中挖掘隱藏的深層含義。（5）改寫和重構。在患者現(xiàn)有故事基礎上，運用好奇心理，借助詢問、關注等技巧引導患者回顧曾經類似的經歷及感受，從中發(fā)現(xiàn)被患者自己忽略的“例外事件”。將這些“例外事件”串聯(lián)形成支線故事，喚起患者的正向認同，如“如果您積極參與治療會對自己和家人有什么影響呢？”

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組護理前、術前1 h、術后24 h的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、焦慮及疾病不確定感。焦慮程度采用狀態(tài)-特質焦慮問卷（STAI）進行評估，該問卷分為狀態(tài)焦慮量表（S-AI）及特質焦慮量表（TAI），各20個條目，每個條目采用4級評分法（1～4分），得分越高，表示焦慮水平越高[5]。疾病不確定感采用中文版疾病不確定感量表進行評分，包括復雜性（9個條目）和不確定性（16個條目）2個維度，共25個條目，采用5級評分法（1～5分），總分25～125分，得分越高，表示不確定感越高[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，焦慮評分、HR、MAP等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組MAP、HR比較

觀察組術前1 h、術后24 h MAP與本組護理前比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術前1 h HR與本組護理前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但觀察組術后24 h HR與本組護理前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組術前 1 h、術后24 h MAP、HR與本組護理前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。護理前，兩組MAP、HR比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術前1 h、術后24 h，觀察組MAP、HR均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組MAP、HR比較 （±s）

表1 兩組MAP、HR比較 （±s）

*與本組護理前比較，P＜0.05。

組別 MAP（mmHg）HR（次 /min）護理前 術前1 h 術后24 h 護理前 術前1 h 術后24 h觀察組（n=33） 95.42±8.09 96.90±6.99 94.12±6.79 77.54±5.48 80.81±6.69* 78.69±5.95對照組（n=34） 96.57±9.19 101.09±7.55* 98.96±5.86* 78.48±6.52 91.09±7.65* 87.03±6.35*t值 -0.658 -4.454 -3.618 -0.704 -5.503 -6.053 P值 0.515 0.000 0.001 0.487 0.000 0.000

2.2 兩組STAI評分比較

護理前兩組S-AI評分、T-AI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術前1 h、術后24 h，觀察組S-AI評分、T-AI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組STAI評分比較 [分，（±s）]

表2 兩組STAI評分比較 [分，（±s）]

組別 S-AI T-AI護理前 術前1 h 術后24 h 護理前 術前1 h 術后24 h觀察組（n=33） 64.09±6.43 44.81±5.16 41.78±5.07 62.93±5.57 43.09±5.11 40.36±4.18對照組（n=34） 63.21±6.09 48.72±6.05 44.90±4.76 61.45±5.96 45.42±4.49 42.03±5.15 t值 0.731 -2.424 -2.931 1.161 -2.593 -2.834 P值 0.470 0.021 0.006 0.254 0.014 0.008

2.3 兩組疾病不確定感評分比較

護理前，兩組疾病不確定感評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術前1 h、術后24 h兩組疾病不確定感評分均較護理前降低，且觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組疾病不確定感評分比較 [分，（±s）]

表3 兩組疾病不確定感評分比較 [分，（±s）]

組別 復雜性 不確定性 總分護理前 術前1 h 術后24 h 護理前 術前1 h 術后24 h 護理前 術前1 h 術后24 h觀察組（n=33） 27.81±3.11 23.51±2.96 21.06±2.83 47.63±8.30 39.15±3.84 33.72±5.05 72.36±6.11 61.39±4.60 54.78±6.09對照組（n=34） 29.03±3.19 25.60±3.63 23.45±3.36 45.96±7.73 44.18±4.54 41.57±5.11 71.48±7.31 66.36±5.14 65.12±6.22 t值 -1.628 -2.995 -3.991 0.704 -3.936 -8.080 0.633 -4.854 -9.523 P值 0.113 0.005 0.000 0.486 0.000 0.000 0.531 0.000 0.000

3 討論

DBS通過立體定向手術將刺激電極植入腦深部特定神經核團，進行長期高頻電刺激，術后通過參數(shù)調控患者癥狀，是目前治療PD的主要手術方式[7]。PD是一種高致殘性疾病，藥物治療使患者癥狀突然緩解，又突然加重，如此反復，患者對治療感到無所適從，容易產生強烈的疾病不確定感。DBS手術費用昂貴，患者對治療效果存疑，進而影響自身的心理調適能力，容易引起焦慮、緊張情緒。強烈的心理應激促使機體大量釋放兒茶酚胺，導致血壓升高、HR加快，且越臨近手術，這種反應越強烈，如未加干預，則可能影響手術的順利開展和術后康復。文獻[8]報道表明，心理干預對PD患者情緒和心境的改善具有重要作用。心理干預的方式很多，實施者只有感知到PD患者的生命境遇與痛楚才能體驗到其對疾病的感受，實施的護理措施才更具溫度。敘事護理正是通過患者敘事，從中體驗患者生命境遇和病中感受，并由此共情，稀釋患者痛苦并強化優(yōu)勢、激發(fā)新的正向行為的一種護理模式，其效果已被國內外眾多研究證實[9-11]。

敘事護理是建立在良好護患關系基礎上，借助外化對話，發(fā)現(xiàn)患者心理問題并能讓其與自身進行區(qū)分；在傾聽過程中通過解構挖掘出患者真實想法背后隱藏的深層含義；借助詢問、積極關注等技巧引導患者發(fā)現(xiàn)敘述中被忽略的“例外事件”，讓患者從一系列事件中挖掘自身優(yōu)勢，消除消極的主線問題，以樂觀、積極的心態(tài)客觀看待疾病和DBS手術。本研究結果顯示，觀察組術前1 h、術后24 h疾病不確定感評分均低于對照組（P＜0.01），說明敘事護理可以改善患者疾病不確定感。敘事護理過程中，患者在護士引導下講述自己的故事，緊張、焦慮的內心真實感到充分釋放，改善了負性心理狀態(tài)[12]；同時，患者能正視疾病，實現(xiàn)自我認同和生命意義的重構，重新認識更好的自己，獲得更高的認同感和自信心。在敘事護理過程中，護士增加了與患者接觸、交流的機會，增強了同理心，以更強的責任感和愛心為患者服務，使患者倍感關懷和溫暖[13]。本研究顯示，術前1 h、術后24 h，觀察組S-AI評分、T-AI評分均低于對照組（P＜0.05），說明敘事護理可以減輕患者術前及術后的焦慮情緒。敘事護理改善了患者的不良情緒，促使腦垂體分泌內啡肽，降低了血液中兒茶酚胺水平，使HR、血壓在應激狀態(tài)下可以保持相對穩(wěn)定[14]。本研究顯示，術前1 h、術后24 h，觀察組MAP、HR均低于對照組（P＜0.01），說明敘事護理可以降低患者術前及術后HR、MAP的波動。

綜上所述，敘事護理可以減少PD患者DBS圍手術期HR、MAP波動，有效改善患者疾病不確定感和焦慮情緒。