容積-黏度吞咽測試聯合早期個性化飲食干預對降低腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎發生率的作用

陳琳 陳云芳

腦卒中是臨床常見腦血管疾病，可引起腦組織與神經中樞嚴重缺血缺氧性損傷。當損傷累及吞咽皮質中樞、延髓吞咽中樞或導致皮質下行投射受損及其他與吞咽有關的腦神經時，則會造成患者吞咽困難[1]。根據文獻[2]報道，50%～70%的腦卒中患者存在不同程度吞咽障礙，是腦卒中患者常見臨床表征和主要后遺癥類型。吸入性肺炎（AP）是腦卒中患者常見且嚴重的并發癥，多見于吞咽障礙患者中，主要由胃內容物、食物、口咽分泌物等誤吸所引起，會導致患者住院時間延長，影響患者腦卒中恢復，甚至引起死亡，加強預防十分必要[3]。容積-黏度吞咽測試（V-VST）是經研究證實的可以有效評估患者吞咽安全性與有效性的測試方法[4]。筆者所在醫院近年基于V-VST，予以腦卒中吞咽障礙患者早期個體化飲食干預收效理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年12月筆者所在醫院收治的174例腦卒中吞咽障礙患者為研究對象，納入標準：（1）頭顱影像學檢查確診出血性或缺血性腦卒中，符合中華醫學會腦血管病學術會議制定的相關診斷標準；（2）發病至入院≤24 h；（3）入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）≥12分，意識清楚或輕度障礙，接受神經內科治療；（4）并發吞咽障礙，入院24 h洼田飲水試驗（WST）Ⅲ級及以上。排除標準：（1）合并肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等肺部慢性?。唬?）入院時已患有呼吸系統急慢性感染；（3）75歲以上，咽反射減弱；（4）合并精神疾病、認知障礙、交流障礙等，無法理解、聽從及配合醫務人員指令；（5）合并食管疾病、口咽部疾病、精神肌肉病等其他可能導致吞咽障礙的疾病。根據隨機數字表法將其分為兩組，每組87例。試驗組：男45例，女42例；年齡43～75歲，平均（62.36±7.14）歲；缺血性腦卒中77例，出血性腦卒中10例；洼田飲水試驗（WST）：Ⅲ級39例，Ⅳ級32例，Ⅴ級16例。對照組：男46例，女41例；年齡44～75歲，平均（62.95±7.03）歲；缺血性腦卒中76例，出血性腦卒中11例；WST：Ⅲ級38例，Ⅳ級34例，Ⅴ級15例；兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書，

1.2 方法

對照組予以常規飲食護理，患者于入院24 h內接受WST，評估吞咽功能，并據此予以飲食干預。飲食總體遵循低鹽、低脂、優質高蛋白、易消化原則。WST Ⅲ～Ⅳ級的患者，予以軟食或半流質食物，食物黏稠、濕潤、半固體，如米粥、麥糊、土豆泥、蔬菜泥及合理加入食用凝膠（增稠劑）的流質食物，WST Ⅴ級的患者留置鼻胃管，予以留置飲食。對于經口進食的患者，為其選擇抓握方便且尺寸適口的餐具，進食盡量采取坐位，或30°半坐臥位，指導患者頭部稍前屈，控制每口進食分量，健側緩慢吞咽，確認完全咽食后再進下一口。進餐過程保持安靜，避免打擾患者，進餐結束后保持進餐時姿勢至少30 min，常規口腔清潔。鼻飼患者日常喂養嚴格按照相關規范操作，同時定期以WST評估患者吞咽功能，待有所恢復后，適時停止鼻飼，改為經口進食。同期，予以患者基礎吞咽功能訓練，積極改善吞咽功能，予以患者吞咽障礙與誤吸窒息相關健康教育及心理疏導，幫助患者樹立正確認識，提高依從性。

試驗組WST評估同對照組一致，在此基礎上加用V-VST進一步評估患者吞咽功能?；颊邷y試前常規準備，端坐位或60°半坐臥位，患側肢體肩部略墊起，使保持頭部正中。預先調配各種稠度的制劑，液體：100 ml室溫水；糖漿稠度液體：140 ml室溫水加入6.4 g（1袋）順凝寶中性增稠劑（雀巢健康科學研發）攪拌至均勻；布丁狀稠度半固體：140 ml室溫水加入12.8 g（2袋）順凝寶攪拌至均勻。先對患者進行中等稠度的測試，使用注食器讓患者吞咽5 ml糖漿稠度液體，觀察患者有無咳嗽、音質改變、血氧飽和度（SpO2）下降的安全性受損問題，以及有無分次吞咽、口腔殘留、咽部殘留、唇部閉合的吞咽有效性受損問題。確認吞咽安全，無論伴或不伴有效性受損，繼續讓患者依次吞咽10、20 ml糖漿稠度液體，如果出現吞咽不安全癥狀，則直接進入高稠度測試，讓患者吞咽5 ml布丁狀稠度半固體。中等稠度測試通過的患者，再行低稠度測試，依次吞咽5、10、20 ml的室溫水，最后同法進行高稠度測試。中、低稠度測試過程中，無論患者再哪一環節出現吞咽不安全的癥狀，均直接進入高稠度測試，如果高稠度測試出現安全問題，則直接停止測試。V-VST診斷標準：（1）安全性受損?；颊咴谒?、糖漿稠度液體、布丁狀稠度半固體三個稠度吞咽測試中的任意環節出現咳嗽、音質改變、SpO2下降癥狀；（2）有效性受損?；颊咴谒?、糖漿稠度液體、布丁狀稠度半固體三個稠度吞咽測試中的任意環節出現分次吞咽、口腔殘留、咽部殘留、唇部閉合的情況；（3）陰性。患者順利完成水、糖漿稠度液體、布丁狀稠度半固體三個稠度的吞咽測試，過程中未出現安全性受損和有效性受?；赩-VST的評估結果，予以患者個體化飲食干預，干預于患者意識清醒、生命體征平穩后早期進行，具體內容如下：（1）V-VST陰性的患者，提示無口咽性吞咽障礙，基于WST評估結果予以飲食干預；（2）V-VST診斷安全性正常但有效性受損的患者，選擇測試時最低稠度液體作為食物性狀參考，最高容積作為一口量參考；（3）V-VST診斷安全性受損，無論有效性是否正常，則選擇患者能夠安全吞咽的液體稠度和盡可能大的容積作為食物性狀與一口量的參考。飲食原則與一般進食護理同對照組，在此基礎上加用以下護理措施：①控制患者一口進食量，以不超過V-VST測試時的最大體積為宜；②鼓勵患者自主進食，每次進餐速度以控制在30 min為宜，不宜過快；③指導有效性與安全性受損的患者每次吞咽完食物后做空吞咽動作，進一步清除食物殘留；④進食前后，予以患者冷熱交替沖吸式口腔護理。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組住院期間誤吸發生率、AP發生率及對飲食護理的滿意度。飲食護理滿意度由患者根據實際飲食護理感受給予評價，評價分為“非常滿意”“基本滿意”“一般”“不滿意”4級，統計總滿意度?？倽M意度=（非常滿意+基本滿意）/總例數×100%。誤吸評價標準：患者進食期間出現刺激性嗆咳、發音異常、氣喘、呼吸困難、血氧飽和度下降≥3%或伴面色發紺、窒息等癥狀[5]。AP評價標準：患者出現無明顯誘因的氣急氣促、咳嗽咳痰及發熱，癥狀見于誤吸之后，體溫持續超過37.5 ℃至少3 d，血清白細胞計數與中性粒細胞計數升高，肺部影像學檢查可見片狀陰影[6]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院期間誤吸與AP發生率比較

試驗組誤吸發生率與AP發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住院期間誤吸與AP發生率比較 例（%）

2.2 兩組護理滿意度比較

試驗組飲食護理總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理滿意度比較

3 討論

吞咽障礙是腦卒中患者并發AP的常見原因，為了有效預防AP的發生，予以腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能訓練的同時，采取有效護理干預方法，預防和減少患者在進食和飲水過程中發生誤吸是關鍵[7-8]。

V-VST可以輔助早期診斷和識別存在吞咽障礙危險因素的患者，是臨床研究證實的篩查吞咽障礙的有效方法，適用于所有懷疑有吞咽障礙的患者[9]。此法從安全性與有效性兩方面進行評估，能夠檢測患者有無口腔殘留等吞咽有效性相關功能障礙及是否存在誤吸指征等威脅患者吞咽安全的問題，進而評價患者攝食期間避免誤吸的風險能力及攝取營養的能力[10]。V-VST所用材料和工具少，準備工作簡單，可于床旁進行測試，操作安全，具有很好的重復性[11]。有研究指出可以獲得與吞咽障礙診斷金標準視頻透視吞咽功能檢查基本相當的診斷效果，而且打破了WST只用飲水評價吞咽功能的模式，可以更全面細致地評估患者吞咽功能，靈敏度與特異度均理想[12-13]。目前已有大量研究證實，基于V-VST予以患者飲食護理，可以有效預防和減少誤吸，對預防AP具有積極作用[14-15]。不過，不同的腦卒中吞咽障礙患者癥狀及嚴重程度存在差異，想要確保落實于患者的飲食干預措施行之有效，必須充分考慮患者病情的具體特點，遵循個性化原則[16]。本次臨床研究以V-VST聯合早期個性化飲食干預對腦卒中吞咽障礙患者進行護理，根據V-VST評估結果，為患者選擇最適宜的食物性狀及一口量，護理的精準度較基于WST的飲食護理更高，可以更符合腦卒中吞咽障礙患者的進食特點，從而有效預防和減少進食過程中發生誤吸，進而預防AP的發生。本次研究結果顯示，試驗組住院期間誤吸發生率（12.64%）與AP發生率（8.05%）均低于對照組，護理滿意度為94.25%，高于對照組的85.05%。文獻[17-18]報道V-VST聯合個體化飲食干預護理下誤吸發生率（18.18%）、AP發生率（11.96%），均低于常規飲食護理。與本次研究結論相符。肯定了聯合護理的有效性與可行性，而基于V-VST評估結果予以患者個體化飲食，可以為患者選擇出更適宜一口進食的量及食物性狀，可以提高患者的進食感受，預防和減少嗆咳等問題，增強患者進食的舒適性，從而提高飲食護理滿意度。

綜上，V-VST聯合早期個性化飲食干預可以有效降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸與AP的發生率，提高護理滿意度，值得臨床推廣使用。研究的不足之處在于，未進一步探究V-VST聯合早期個性化飲食干預在不同分級吞咽障礙患者中的應用效果，有待擴展病例深入探討。