膽囊結石合并胰腺炎手術時機的選擇及治療效果比較

羅夢超

膽囊結石女性發病率高于男性，50～60歲微胖人群為高發群體，屬于常見的消化系統疾病，且絕大部分患者往往合并急性胰腺炎?；颊叽_診膽囊結石合并胰腺炎后，如果未能獲得有效、及時治療，患者生命安全將受到極大威脅，假性囊腫發生風險增加，造成患者生命質量嚴重降低[1]。臨床上逐漸認可腹腔鏡膽囊切除術，該術式具有創傷小、操作簡單、術后恢復快等優勢，已逐漸取代傳統的開放手術[2]。行手術治療的一個關鍵問題是選擇最佳的手術治療時間，最佳時間段能夠達到更加理想的手術效果，尋找最佳的時間段也一直是臨床醫師研究的重點之一[3]。本次研究分析不同手術時機行腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并胰腺炎患者的效果，旨在幫助患者選擇最佳手術時機，提升手術效果，加速患者康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月-2020年7月收治的膽囊結石合并胰腺炎患者105例，（1）納入標準：①患者均符合膽囊結合合并急性胰腺炎診斷標準；②疾病嚴重程度，輕中型胰腺炎，Ranson評分≤3分；③磁共振或B超膽胰管造影證實膽囊結石、血尿淀粉酶高于正常值上限3倍以上、上腹疼痛急性發病。（2）排除標準：①妊娠期或哺乳期婦女；②腎臟肝臟功能不全；③存在溝通障礙、精神病史；④伴有高鈣血癥、高脂血癥；⑤膽總管結石、酒精性胰腺炎、壞死性胰腺炎引起急性胰腺炎。按手術時機不同分為兩組，對照組延期手術，共70例患者，年齡24～70歲，平均（47.1±13.0）歲；男30例，女40例；腹脹合并上腹痛64例，嘔吐30例，惡心20例。研究組早期手術，共35例患者，年齡21～68歲，平均（46.9±13.1）歲；男14例，女21例；腹脹合并上腹痛30例，嘔吐16例，惡心11例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。研究經醫院倫理委員會批準；患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 延期手術治療。本組患者明確診斷后持續1～2周常規治療，待到病情穩定、炎癥消退后，調整8～12周后行腹腔鏡膽囊切除術治療。常規治療主要為抗炎抑酶制酸治療，包括積極使用抗生素預防感染、應用受體阻滯劑、應用生長抑素、持續胃腸減壓、胃腸外營養支持、禁水、禁食等。

1.2.2 研究組 早期手術治療。本組患者明確診斷后48 h內實施腹腔鏡膽囊切除術治療。手術方法為：患者取左斜、腳底頭高臥位，采用氣管插管靜脈復合麻醉，氣腹壓力維持在10～12 mmHg，Calot三角區、膽囊充分暴露，采用三孔法膽囊切除術，對腹腔粘連和滲出情況及胰腺、膽總管、膽囊、肝臟之間的解剖關系進行認真觀察。分離膽囊管，解剖分離Calot三角，鈦夾夾閉后對膽囊動脈分出并夾閉，膽囊切除采取順行方式。病變膽囊滲出較多、膽囊三角出現纖維化，病變較嚴重膽囊局部，結解剖結構不清楚，不易分離與周圍組織的粘連，則行腹腔鏡膽囊大部分切除術。采用生理鹽水沖洗遭到污染的腹腔，放置引流管，降低發生術后感染。術后給予患者抗炎抑酶制酸治療，方法同對照組。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組患者的中性粒細胞比例、堿性磷酸酶（ALP）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、C反應蛋白（CRP）、白細胞計數等血液檢測指標，于術前、術后1、3、7 d時各檢測1次。其中，ALP參考值 0～150 U/L，ALT參考值 0～40 U/L，AST參考值 0～40 U/L，白細胞計數參考值（4～10）×109/L。（2）比較兩組住院時間、手術出血量、手術時間、中轉開腹率。（3）比較兩組并發癥發生率。記錄兩組發生繼發膽總管結石、切口疝、切口感染、肺不張、膽囊窩積液伴感染、膽汁漏的患者例數。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組不同時點血液檢測指標比較

術后1、3 d，兩組間中性粒細胞比例、ALP、ALT、AST、CRP、白細胞計數對比差異無統計學意義（P＞0.05），術后7 d，兩組間ALP、ALT、AST水平對比差異無統計學意義（P＞0.05），但研究組術后7 d的中性粒細胞比例、CRP、白細胞計數水平均低于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組不同時間血液檢測指標比較 （±s）

表1 兩組不同時間血液檢測指標比較 （±s）

*與本組術前對比，P＜0.05；#與同時間對照組對比，P＜0.05。

組別 時間 中性粒細胞比例（%） ALP（U/L） ALT（U/L） AST（U/L） CRP（mg/L） 白細胞計數（×109/L）對照組（n=70） 術前 68.4±1.5 89.9±16.9 74.6±13.5 48.5±10.1 12.8±24.6 8.6±2.0術后 1 d 89.3±2.2* 149.5±13.9* 94.6±19.5* 83.3±16.1* 90.2±27.5* 13.3±1.3*術后 3 d 82.5±1.0* 136.9±13.9* 65.5±7.9* 64.7±7.5* 36.9±12.5* 10.1±0.6*術后 7 d 70.7±0.9* 120.0±11.7* 43.2±3.8* 42.4±3.6* 12.5±4.3* 8.4±0.4*研究組（n=35） 術前 68.2±1.4 89.0±18.1 75.2±13.9 75.2±13.9 84.3±23.7 12.8±1.4術后 1 d 88.3±2.0* 148.9±16.9* 90.2±18.2* 81.9±15.7* 92.5±26.7* 13.8±1.6*術后 3 d 81.3±0.6* 134.9±9.4* 65.4±7.8* 64.3±7.3* 30.0±13.1* 11.1±0.7*術后 7 d 67.2±0.4*# 119.1±8.4* 42.3±3.7* 41.3±3.7* 10.1±4.2*# 8.1±0.5*#

2.2 兩組總住院時間、手術出血量、手術時間、中轉開腹率比較

研究組總住院時間短于對照組（P＜0.05），兩組間手術出血量、手術時間、中轉開腹率對比差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組住院時間、手術出血量、手術時間、中轉開腹率對比

2.3 兩組并發癥發生率比較

兩組繼發膽總管結石、切口感染、肺不張、膽囊窩積液伴感染等并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組并發癥發生率比較 例（%）

3 討論

臨床諸多醫師對膽囊結石合并胰腺炎理解為胰腺炎激發急性結石性膽囊炎，屬于外科急腹癥中極其常見疾病[4-5]。分析疾病發生原因可能為膽囊內小結石通過膽總管排出時，持續性或一過性的功能紊亂，或Oddi括約肌因膽囊內炎癥造成痙攣水腫，胰管中進入膽汁，導致胰腺自我消化。患者一旦發生膽囊結石合并胰腺炎，主要癥狀表現主要以急性胰腺炎為主，因此，主要治療措施往往多以液體復蘇為主，手術治療多選擇在急性胰腺炎治愈后[6-7]?？稍谥斡认傺灼陂g，患者往往存在較高的再發率，造成患者經濟負擔、疾病痛苦加重，需反復住院治療，所以，臨床諸多醫學者建議應盡快行手術治療[8-9]。若患者條件允許，能耐受手術，最好行早期手術，即使患者病情較重，無法耐受手術，手術也盡可能不超過胰腺炎治愈4周內。

腹腔鏡膽囊切除術治療在膽囊結石合并胰腺炎患者治療中具有較好的治療效果，符合快速康復理念，具有恢復快、創傷小等特點[10-11]。可目前臨床仍不斷爭論、研究最佳的行手術治療的時機，部分醫學者認為行腹腔鏡膽囊切除術前最好先治愈胰腺炎，不建議發病后早期馬上實施手術。分析原因主要為以下幾點：（1）缺少大量文獻數據支持，特別是輕中型胰腺炎早期手術；（2）擔心患者自身條件，若實施早期手術，手術、麻醉等可能無法耐受；（3）早期手術擔心遺漏膽總管結石情況，而因條件限制，全面檢查膽道不能實施，若術中盲目探查又會加大患者痛苦，導致過度治療；（4）患者多項指標存在不同程度升高，如GGT、轉氨酶、膽紅素等，影響手術效果；（5）如果急性期行手術治療，可能會因膽囊壁增厚造成術中膽道損傷、術中大出血、膽囊三角水腫暴露差、手術難度增加等；（6）擔心術后加重胰腺病情，處理膽源性胰腺炎經驗較少，造成主觀上不贊同早期行手術治療[12-14]。

本次研究中，膽囊結石合并胰腺炎患者按手術時機不同分為兩組，對照組延期手術治療，研究組早期手術治療。結果顯示，研究組術后7 d的中性粒細胞比例、CRP、白細胞計數水平均低于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡膽囊切除術治療中，早期手術和延期手術治療膽囊結石合并胰腺炎均可獲得較好的治療效果。同時，兩組間并發癥發生率對比差異無統計學意義（P＞0.05），且研究組總住院時間短于對照組（P＜0.05），表明早期手術較延期手術能減少患者住院時間，降低并發癥的發生，治療效果更佳，有利于促進患者康復。分析原因可能為：（1）早期實施手術治療能夠有效避免或減輕胰腺的損傷；（2）延期手術治療會因膽囊收縮功能不全、長時間感染性炎癥等情況進一步加重胰腺損傷，誘發Oddi括約肌水腫、痙攣，不利于患者康復；（3）膽囊結石造成膽囊收縮功能障礙，引發機械性炎癥刺激，阻礙膽汁排空，進而增高胰管內壓，加重患者病情，增加治療困難[15-17]。

綜上所述，膽囊結石合并胰腺炎患者應用腹腔鏡膽囊切除術治療時，延期手術和早期術后均能獲得較好的治療效果，與延期手術相比，早期術后更能減少患者住院費用，降低對肝功能的損傷，減輕手術應激反應，降低術后并發癥，具有積極推廣意義。