初產婦產道血腫高危因素的病例對照研究

丘秋金 林玉平 劉秀武 鄭丹 盧紅麗 郭勝斌

產道血腫是指當分娩時產道不同部位血管破裂，血液不能外流形成血腫，是分娩期常見的一種并發癥，有表面包塊隆起、產婦自覺肛門墜脹感、尿潴留等臨床癥狀出現。因出血不容易被發現，導致延遲診治，引發出血過多，如果未妥善處理將引發失血性休克等嚴重后果。以往的研究中產道血腫的發生率數據差異較大，樊永紅[1]在研究中統計血腫的發生率為0.585%，汪雪梅[2]在研究中統計血腫的發生率為1.09%，各地血腫發生率差異大與目前國內外缺乏統一的產道血腫診斷標準有關，有些醫院對直徑較小的血腫忽略不計，有些醫院對產道血腫的病例缺乏記錄，導致結果出現較大的差異。目前因國內外有關產道血腫對照資料分析較少，本文通過病例對照研究的方法選取2014-2020年在筆者所在醫院分娩出現產道血腫的初產婦109例與同期分娩未出現產道血腫的初產婦109例進行1∶1的病例對照研究，剖析初產婦發生產道血腫的可能性因素，以及產道血腫的相關情況分析，以便醫護人員在臨床工作中，針對存在高危因素的人群及早采取相關預防措施，減少產道血腫的發生率，從而減少產婦不良結局的出現。現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：單胎；孕周＞28周；初產婦；排除標準：剖宮產產婦；病例資料不完整的病例；死胎、死產。選擇2014-2020年在福建省婦幼保健院經陰道分娩出現產道血腫的初產婦109例作為病例組，年齡24～34歲，平均（29.05±3.12）歲，選擇同期于該院經陰道分娩未出現產道血腫的初產婦109例作為對照組。年齡24～34歲，平均（28.67±2.64）歲。

1.2 方法

研究成員在查閱大量文獻和臨床工作經驗的基礎上，設計資料調查表，查閱電子病歷，統一填寫。記錄內容包括：孕婦身高、年齡、孕前BMI、產前BMI、孕期BMI增幅、新生兒體重、第一產程時間、第二產程時間、流產次數、有無使用加速產程的藥物、接生者工作年限、有無使用分娩鎮痛、會陰裂傷程度、有無相關合并癥并發癥，以及血腫發生的部位、血腫發生時間、血腫臨床癥狀、血腫大小、住院天數等。

1.3 統計學處理

本研究數據采用SPSS 24.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗，資料的多因素分析運用Logistic回歸法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產道血腫影響因素的單因素分析

2.1.1 影響產道血腫計量資料的單因素分析 兩組孕婦身高、孕前BMI、孕期BMI增幅比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組孕婦產前BMI比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 影響產道血腫計量資料的單因素分析 （±s）

表1 影響產道血腫計量資料的單因素分析 （±s）

組別 身高（cm） 孕前BMI（kg/m2） 產前BMI（kg/m2） 孕期BMI增幅（kg/m2）病例組（n=109） 159.15±6.25 20.57±3.15 25.26±4.67 4.93±1.21對照組（n=109） 158.49±6.48 20.81±3.64 26.38±3.16 5.16±1.32 t值 0.765 0.521 2.074 1.341 P值 0.445 0.603 0.040 0.181

2.1.2 影響產道血腫計數資料的單因素分析 兩組孕產婦第二產程時間、使用加速產程藥物、接生者工作年限、妊娠合并糖尿病、妊娠期高血壓疾病、乙肝病毒攜帶者、急產、妊娠合并貧血、陰道炎比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組孕婦年齡、新生兒體重、分娩鎮痛、會陰裂傷、流產次數、妊娠期肝內膽汁淤積癥、第一產程時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 影響產道血腫計數資料的單因素分析 例（%）

表2 （續）

表2 （續）

表2 （續）

表2 （續）

2.2 產道血腫影響因素的多因素分析

將是否出現產道血腫為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的10個影響因素為自變量逐步進行Logistic多因素回歸分析，選出7個主要高危因素：急產、妊娠合并貧血、陰道炎、妊娠期糖尿病、乙肝病毒攜帶者、第二產程＜30 min、妊娠期高血壓疾病（OR＞1，P＜0.05），見表 3。

表3 產道血腫高危因素的多因素分析

2.3 產道血腫相關情況

109例產道血腫患者中，44.95%患者血腫部位主要分布在左側陰道壁，80.73%患者血腫發生時間在產時，81.65%患者的癥狀為包塊隆起，68.81%的腫塊直徑大小為3～5 cm，見表4。

表4 109例產道血腫患者相關情況

2.4 兩組出血量與住院天數比較

病例組出血量、2 h出血量＞500 ml例數多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組住院天數比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組出血量與住院天數比較

3 討論

3.1 初產婦產道血腫的高危因素

初產婦發生產道血腫與很多因素有關，本研究表明，初產婦產道血腫的高危因素主要有急產、第二產程＜30 min、妊娠合并貧血、陰道炎、妊娠期糖尿病、乙肝病毒攜帶者、妊娠期高血壓疾病等因素有關，這與以往報道的文獻研究大體相似[2]。本研究單因素分析中，新生兒體重不是產道血腫的原因，這與以往的部分研究結論不同。有學者認為，巨大兒（體重≥4 000 g）及體重過小（＜2 500 g）是產道血腫的顯著危險因素，認為巨大兒對產道的壓迫性更大，體重＜2 500 g的胎兒會過快沖出產道，均可導致產道深部血管裂傷而形成血腫[3]。但是近幾年，隨著產前宣教的加強，孕產婦在產時有更好的自控感，在分娩過程中能更好地配合助產士的指導，并且隨著溫柔分娩和會陰適度保護的開展，胎兒娩出的速度有所控制[4]，所以新生兒體重不是出現產道血腫的危險因素。雖然如今孕產婦產前宣教加強及會陰適度保護較好地開展，但是出現產程異常的概率并不少見，如部分患者產程過快，因催產素、普貝生等加速產程藥物的不當使用，導致產程過快使產道不能充分擴張及胎兒娩出時沖力過大引起深部血管損傷而發生產道血腫[4]，而本研究單因素分析顯示，使用加速產程的藥物是發生產道血腫的相關因素（P＜0.05），Logistic多因素研究中顯示急產的 OR 值為 5.63（95%CI：1.04，30.47），第二產程＜30 min 的 OR 值為 13.61（95%CI：12.79，15.21）。本研究單因素結果表明病例組和對照組會陰裂傷情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），以往的研究對會陰裂傷情況這一因素各持己見，有學者認為，會陰左側切更容易出現產道血腫，認為會陰左側的血管更加豐富，在縫合不充分時更容易出現血腫，也有學者認為有會陰側切的更不容易出現產道血腫，因為側切可以縮短第二產程時間，胎兒娩出時對會陰的壓迫減小，不容易使會陰深部的血管斷裂形成血腫[5]。在助產的過程中，不管有沒有進行會陰側切，不管會陰裂傷情況如何，都應該認真警惕產道血腫的出現。本研究單因素分析結果表明，病例組和對照組接生者工作年限比較差異有統計學意義（P＜0.05），這與年資高的助產士由于工作經驗豐富，識別產道血腫及縫合傷口的能力更強有關。所以作為年資低的助產士要加強理論和實踐的學習，提高識別能力，工作中有高度的責任感，盡量降低產道血腫的發生率。

隨著生活水平的提高，孕產婦出現妊娠合并癥并發癥的概率增加，很多的合并癥并發癥會影響凝血功能等，因此出現產道血腫率增加，給產婦帶來更大的痛苦。妊娠期糖尿病是一種內分泌疾病，容易引起血管內皮細胞紊亂，而且容易引發生殖系統感染，血管壁脆性明顯提高[6]，產道損傷時更容易出現產道血腫。本研究結果顯示妊娠期糖尿病的OR值為1.86（95%CI：1.79，1.93）；妊娠合并貧血：全世界孕產婦妊娠合并貧血患病率為38%，而且存在較大地區差異[7]。研究表明，隨著孕周的增加，孕婦的凝血指標也在不斷地發生變化，尤其是孕晚期，變化明顯[8]，在分娩的過程中，凝血功能的異常導致止血較差出現產道血腫。本研究結果顯示妊娠合并貧血的OR值為11.36（95%CI：2.17，59.36）；妊娠期高血壓疾病：妊娠期高血壓疾病時，由于全身小動脈痙攣，血液呈濃縮和高凝狀態，導致組織細胞缺氧，微血管病變及血管脆性增加[9-10]，因此即便受到輕微撕裂也容易導致產道血腫。本研究中結果顯示妊娠期高血壓疾病的OR值為11.69（95%CI：10.24，17.63）；病毒性肝炎：妊娠合并肝炎患者，因肝功能受損使凝血因子合成減少[11-12]，造成凝血障礙，如產后有軟產道裂傷，易出現產道血腫，本研究結果顯示乙肝病毒攜帶者的OR值為5.75（95%CI：4.89，5.33）；陰道炎：陰道炎因組織充血、水腫、組織更加脆爛更易出現血腫[13-14]，本研究結果顯示陰道炎的OR值為24.52（95%CI：2.57，233.78）。本研究單因素分析顯示妊娠期肝內膽汁淤積癥不是產道血腫的高危因素（P＞0.05），這與以往的報道有所不同，有些學者認為妊娠期肝內膽汁淤積癥患者肝功能異常，凝血功能也是受影響的，所以當產道裂傷時因凝血功能異常也是容易出現產道血腫，今后的工作中不能僅根據一次的研究結果作為臨床指導方向，對于有妊娠期肝內膽汁淤積癥的患者也需要警惕產道血腫的出現。

3.2 產道血腫相關情況分析

3.2.1 產道血腫發生的部位 產道血腫會發生在產道的每個部位，以左側陰道壁出現率最大，占44.95%，由于女性左側盆腔血管為網狀，右側呈干狀，因此左側壁更容易發生血腫。

3.2.2 產道血腫出血量 產道血腫沒有妥善處理會引發產后出血，嚴重者還會導致休克發生[15-16]。本研究中病例組出血量為（387.17±32.51）ml，有27例達到產后出血（產后24 h內出血量大于500 ml），占24.77%，對照組出血量（207.01±21.10）ml，有5例產后出血，占4.59%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究病例組中出血量最多的一例為產后24 h內出血2 000 ml，進行了輸血等一系列的搶救措施，給產婦帶來了極大的痛苦和經濟負擔。

3.3 產道血腫的預防

3.3.1 加強圍生期保健 初產婦會陰較緊，而且對分娩認識不足，情緒較緊張，導致宮腔、宮頸收縮較緊，深層血管容易損傷從而造成產道血腫的發生。通過合理宣教提高產婦認知，加強與患者的溝通和交流，積極預防產道血腫。

3.3.2 積極處理合并癥并發癥 在對產婦實施護理時，需產前對高危因素進行識別。對有娠期高血壓疾病的孕產婦，應依據病情變化實施解痙鎮靜治療。對陰道炎進行積極防治，對貧血進行及時糾正貧血。對孕婦存在凝血功能異常的，在產前提早使用凝血因子，避免分娩時因凝血功能的原因導致產道血腫的發生。

3.3.3 避免急產等異常產程的出現 在產程過程中，合理使用催產素等加速產程的藥物，以免引起過強宮縮。若遇到產程較快的產婦時，可以囑孕婦側臥位減緩產程，囑其深呼吸，不要過早用力，若宮縮還是過強，應報告醫生，遵醫囑使用緩解宮縮的藥物等處理。在接生的過程中指導產婦合理使用腹壓，指導其與助產士進行有效配合，可有效預防產道血腫的形成。若產婦會陰水腫等條件不良者，應合理采用會陰切開術進行處理，而且對會陰進行適度保護，避免其過緊導致會陰體、陰道壁受到嚴重損傷，切不可實施腹部加壓。

3.3.4 分娩后仔細檢查及縫合傷口 分娩后，仔細檢查軟產道，對于會陰裂傷者，需要從宮頸開始，觀察每個部位是否有裂傷[17-18]。不能忽略任何一處輕微擦傷的黏膜，觀察有無活動性出血，若有需予縫扎[19]，本研究中病例組在產時發現產道血腫的有88例，占80.73%。在產時發現能更好地進行處理，減少出血量，減輕病人的痛苦[20]。裂傷處根據解剖層次縫合，避免出現死腔。本研究中，產道血腫出現在側切口處的有3例，有可能是會陰縫合不到位引起，作為科室管理者應該合理規范縫合規程，使助產士的操作更加規范化。

3.3.5 加強產后的觀察 產婦順產后在產房觀察2 h過程中，要認真觀察產婦的面色、血壓、脈搏等生命體征的變化及外陰有無腫塊出現，特別是對有產道血腫高危因素的產婦，要更加警惕，積極與產婦進行溝通，注意產婦有無訴肛門墜脹及里急后重感，如有產道血腫的癥狀，盡早行陰道指診或者肛查[21]，如不能確認，應報告醫生，確認無異常后，方可將母親送回病房。回到病房后，仍需嚴密觀察。本研究中，發生產道血腫的產婦訴肛門墜脹的有19例，尿潴留的有1例。

綜上所述，初產婦在分娩的過程中發生產道血腫與多種因素相關，作為助產士在產前及產時認真對產道血腫高危因素進行識別，并進行針對性的處理，產后觀察期間仔細觀察產婦有無產道血腫的相關臨床癥狀，認真傾聽產婦的主訴，最大程度減少產婦不良結局的出現。