冠狀動脈狹窄病變程度與血清hs-CRP、Hcy及血管內皮功能的相關性分析

林陸韜，林 宇，藍璧高，廖開歷，阮 鈞，莫莉莎，莫向華

（河池市第一人民醫院心血管內科，廣西 河池 546300）

冠心病（coronary heart disease，CHD）是指因冠狀動脈粥樣硬化造成心臟供血動脈狹窄、供血不足而引起的心肌功能障礙和器質性改變的疾病。CHD在我國發病率較高，冠狀動脈造影是診斷CHD的“金標準”。冠狀動脈的狹窄程度可以通過冠狀動脈狹窄積分系統（Gensini 積分）評估。有研究表明[1]，高敏C 反應蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）與動脈粥樣硬化、CHD 有著密切聯系。血管內皮功能障礙是動脈粥樣硬化的始動環節，并參與動脈粥樣硬化的進展，還可增加心腦血管疾病風險，導致心血管事件，并且相對于傳統的危險因素，其對于未來心血管事件具有附加的預測價值[2]。本研究通過分析冠脈造影正常者和冠脈造影狹窄者冠狀動脈病變的Gensini 積分、Hcy、hs-CRP 及血管內皮功能測定（FMD）數值的變化，分析其相關性，為臨床上評估CHD 患者病情嚴重程度提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年10 月-2020 年10 月河池市第一人民醫院心血管內科收治住院并行冠狀動脈造影的患者199例，其中男107例，女92例；年齡29～89 歲，平均年齡（59.12±6.24）歲。根據冠脈造影（CAG）結果分為冠脈正常組（n=50）、冠脈狹窄單支病變組（n=97）、冠脈狹窄雙支病變組（n=28）和冠脈狹窄三支以上病變組（n=24）。所有冠脈狹窄患者冠脈狹窄均≥50%。另依據Gensini 積分中位數分為＞6分組（n=56）、≤6 分組（n=91）和對照組（即冠脈正常組，n=50）。納入標準：冠脈狹窄組患者均符合第9版《內科學》CHD的診斷標準。排除標準：①嚴重肝臟疾病患者；②腎功能損害患者；③嚴重的不能控制的心肺功能不全、不能控制的嚴重心律失常如快速心房顫動、室性心律失常、發熱、出血性疾病、難以糾正的低鉀血癥等；④不能配合行FMD 檢測；⑤周圍血管疾病；⑥腦卒中；⑦腫瘤疾病、血液系統疾病、全身免疫性疾病；⑧骨髓移植術后。本研究經醫院倫理會批準，取得研究對象同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 所有入選的患者均詳細詢問病史，記錄年齡、性別、體重、身高，測量血壓，次日晨空腹8 h 以上抽取靜脈血送檢，觀察總膽固醇、低密度脂蛋白（LDL-C）、血糖、Hcy、hs-CRP 等指標。血清Hcy水平采用酶循環法檢測，使用c1600 全自動生化分析儀（美國雅培公司），試劑盒由北京利德曼生化股份有限公司提供。血清hs-CRP的測定采用Getein1600 熒光免疫定量分析儀（基蛋生物科技股份有限公司），hs-CRP 試劑為基蛋生物科技股份有限公司試劑。

1.2.2 冠脈造影 采用Judkin 技術取右側橈動脈途徑行冠脈造影，由兩位經驗豐富介入手術的副主任醫師目測造影結果法評估病變部位性質及狹窄程度。測量冠脈狹窄病變程度采用Gensini 積分系統，Gensini 總積分為冠脈各分支的得分總和，見表1。

表1 冠脈Gensini評分

1.2.3 FMD 采用肱動脈血流介導的血管內皮舒張功能超聲檢測指南，應用無創超聲技術檢測患者FMD值。以內徑擴張幅度的百分比［擴張幅度（最大擴張直徑-安靜時直徑）/安靜時血管徑×100%］作為FMD值，用以評價血管在受到缺血缺氧情況下擴張的能力。整個檢查過程儀器參數設置固定，均選取患者同一部位進行測量。日本通過大數據的健康受試者，取得健康人的測量值作為FMD 參考范圍，目前仍繼續沿用臨床6%的診斷標準。FMD 值越低，表明血管內皮功能就越差，FMD 測定作為冠狀動脈內皮功能的重要參考指標之一，越來越得到臨床上的肯定。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件分析數據。計量資料采用（）表示，比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD 法，應用Pearson 檢驗進行相關性分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組一般資料比較 四組患者的年齡、BMI、血壓、總膽固醇、LDL-C 和血糖水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 四組一般資料比較（）

表2 四組一般資料比較（）

2.2 四組Gensini 積分、Hcy、hs-CRP、FMD 值比較冠脈狹窄三支以上病變組Gensini 積分、血清Hcy和hs-CRP 水平均高于冠脈正常組、冠脈狹窄單支病變組和冠脈狹窄雙支病變組，冠脈狹窄三支以上病變組FMD 值均低于其余三組，差異有統計學意義（P＜0.05）；冠脈狹窄雙支病變組Gensini 積分高于冠脈正常組和冠脈狹窄單支病變組，Hcy 水平高于冠脈正常組，FMD 值低于冠脈正常組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 四組Gensini 積分、Hcy、hs-CRP、FMD 值比較（）

表3 四組Gensini 積分、Hcy、hs-CRP、FMD 值比較（）

注：與冠脈正常組比較，aP＜0.05；與冠脈狹窄單支病變組比較，bP＜0.05；與冠脈狹窄雙支病變組比較，cP＜0.05

2.3 不同Gensini 積分患者Hcy、hs-CRP、FMD 水平比較 Gensini 積分＞6 分組血清Hcy、hs-CRP 水平高于≤6 分組和對照組，FMD 值低于≤6 分組和對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；≤6 分組血清Hcy 水平高于對照組，FMD 值低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同Gensini 積分患者Hcy、hs-CRP、FMD 值的比較（）

表4 不同Gensini 積分患者Hcy、hs-CRP、FMD 值的比較（）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與≤6 分組比較，bP＜0.05

2.4 血清Hcy、hs-CRP、FMD 與Gensini 積分的相關性分析 血清Hcy、hs-CRP 與Gensini 積分呈正相關（r=0.320，P=0.001；r=0.301，P=0.001），FMD 與Gensini積分呈負相關（r=-0.263，P=0.001）。

3 討論

CRP 是一種血管炎癥標志物，參與了血管炎癥的過程，可以評估做為健康人群的發病狀況及CHD患者的預后的重要指標，并且CRP的檢測方法也簡單易懂[3]。CRP 是一個最強的獨立于血脂預測作用的心血管疾病預測因子。研究表明[4]，CRP 可調控單核巨噬細胞活化，作為最廣泛臨床應用炎性因子之一。同時CRP 參與急性冠脈綜合征發生和發展的各個過程，包括冠脈血管內皮功能下降、血管粥樣斑塊形成、斑塊不穩定性以及破裂等[5]。CRP 由肝細胞合成，具有激活補體和促進粒細胞及巨噬細胞的吞噬作用，同時可以釋放入血，是反映急性期炎癥的非特異性標志物[6]。hs-CRP 與CHD 患者病情發展程度有關[7]。臨床ACS 不同分型、不同支動脈管病變患者血清hs-CRP 水平不同[8]。本研究結果顯示，冠脈狹窄三支以上病變組hs-CRP 水平均高于冠脈正常組、冠脈狹窄單支病變組、冠脈狹窄雙支病變組（P＜0.05）；但冠脈狹窄單支病變組、冠脈狹窄雙支病變組hs-CRP 水平與冠脈正常組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；Gensini 積分＞6 分組血清Hcy、hs-CRP 水平高于≤6 分組和對照組，≤6 分組血清Hcy水平高于對照組（P＜0.05）；血清hs-CRP 水平與Gensini 積分呈正相關（r=0.301，P=0.001），表明了血清hs-CRP 水平與CHD 患者冠狀動脈粥樣硬化病變具有相關性，可能與冠狀動脈病變程度復雜、粥樣斑塊負荷重，斑塊不穩定有關。

Hcy 是一種含硫非必需氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產物，近年來研究表明其參與了動脈粥樣硬化形成的各個階段，可作為動脈粥樣硬化常規的獨立預測指標，同時也是CHD的獨立危險因素，與CHD 疾病嚴重程度存在密切聯系[9，10]。目前認為，Hcy 可能導致冠脈內皮功能損傷，促進冠狀動脈血管平滑肌細胞的增殖、血栓形成、LDL-C 氧化，進而促進冠脈血管粥樣硬化[11，12]。近年的研究表明，Hcy水平與CHD 患者的嚴重冠狀動脈疾病有關[13]。也有研究認為，高Hcy 水平與CHD 患者的嚴重冠狀動脈疾病有關，并且是支架置入術后冠狀動脈狹窄的獨立預測因子[14]。Hcy 與CHD 疾病嚴重程度存在密切聯系，具有重要的臨床診斷價值[15]。Hcy 水平與冠狀動脈病變程度、病變冠狀動脈血管支數都具有高度相關性[16]。本研究結果提示，冠脈狹窄三支以上病變組中血清hs-CRP、Hcy 水平較冠脈狹窄單支病變組、冠脈狹窄雙支病變組、冠脈狹窄三支以上病變組升高（P＜0.05），冠脈狹窄雙支病變組Hcy 水平較冠脈正常組、冠脈狹窄單支病變組升高（P＜0.05）；Gensini 積分與Hcy 水平呈正相關（r=0.320，P=0.001），故Hcy 水平可以反映冠脈狹窄的嚴重程度，Hcy 水平可能與冠狀動脈粥樣硬化斑塊波及的冠脈支數和范圍密切相關。

血管內皮功能下降是動脈粥樣硬化的始動因素[17]。動脈粥樣硬化初始環節之一是內皮細胞的解剖完整性破壞。然而，進一步研究表明[18]，在動脈粥樣硬化過程中血管內皮功能性損傷也參與其中，血管內皮功能障礙與冠狀動脈粥樣性疾病相關。近年來研究表明[19]，血管內皮功能障礙及形態學損傷引起血管收縮、血小板聚集、內皮細胞黏附、氧化應激、平滑肌增殖及血栓形成，血管內皮功能與動脈粥樣硬化具有相關性。臨床上常采用無創性超聲檢測血流介導的血管內皮舒張功能[20]，檢測具有心血管疾病隱患的人群，早期發現，早期干預，保護心、腦、腎等重要的靶器官。血管內皮功能損害是CHD、腦梗塞、高血壓、糖尿病等動脈粥樣硬化性疾病的重要環節，能夠反映血管內皮功能的指標主要有FMD[21]。FMD可較好地反映冠狀動脈病變程度，對CHD的診斷具有較好的預測價值[22]。目前FMD 檢測已被我國2012 年《心血管疾病防治指南與共識》所推薦。研究證實[17]，隨著CHD 患者冠脈血管病變支數的增加，血管內皮功能逐漸減退，故血管內皮功能障礙在一定程度上可以反映冠脈血管病變的嚴重程度。本研究顯示，冠脈正常組、冠脈狹窄單支病變組、冠脈狹窄雙支病變組、冠脈狹窄三支以上病變組的FMD 值依次降低，冠脈狹窄三支以上病變組與單支病變組、雙支病變組相比降低（P＜0.05）；Gensini 積分與FMD值呈負相關關系（r=-0.263，P=0.001），冠狀動脈粥樣硬化斑塊波及的血管越多、越嚴重，FMD 測定值越低。

綜上所述，hs-CRP、Hcy 參與了CHD 發生發展的整個過程和血管內皮的損傷過程，hs-CRP、Hcy與冠狀動脈血管內皮功能障礙密切相關，冠狀動脈粥樣硬化斑塊的不穩定性、病變嚴重程度與Hcy 和hs-CRP 水平密切相關。CHD 患者血清hs-CRP、Hcy及血管內皮功能與冠狀動脈狹窄病變程度密切相關。血清Hcy、hs-CRP 水平、FMD 測定值可作為臨床上判定冠狀動脈狹窄病變嚴重程度的預測因子，從而為臨床診斷及治療提供有利的實驗室證據。