慢性便秘患者結腸鏡檢查腸道準備的文獻計量學分析

楊麗紅，楊雪芳，屠冬英，王 玲

（蘇州市立醫(yī)院東區(qū)，江蘇 蘇州 215000）

便秘（constipation）是消化系統(tǒng)常見癥狀，我國成人慢性便秘的患病率為4%～10%[1]，嚴重影響患者的日常生活和生命質量。研究發(fā)現(xiàn)[2]，便秘患者中結直腸炎癥、結腸黑變病、結直腸癌、結直腸息肉等疾病檢出率逐漸增加；另有報道顯示功能性便秘或自我報告有便秘病史的患者結腸癌的發(fā)生率是正常人的1.51～1.66 倍[3]。結腸鏡是診斷結直腸癌的金標準[4]，其診斷準確性和治療安全性很大程度上取決于腸道清潔質量。然而，便秘為腸道準備不充分的獨立危險因素[5]。同一常規(guī)腸道準備條件下，與無便秘史的人相比較，便秘患者腸道準備無效率顯著增高1.05 倍[5]，導致結腸鏡操作難度及醫(yī)療費用增加[6，7]。基于此，本文應用文獻計量學方法就便秘患者腸道準備的研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢進行分析，以期尋求更好的腸道準備方法，提高便秘患者腸道準備的清潔度。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang）、維普中文生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed、Web of Science 和Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2020 年8 月。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行精確檢索。中文檢索略式：“便秘”和“結腸鏡檢查”和“腸道準備”；英文檢索式："dyschezia or colonic inertia or constipation"AND"colonoscopy"AND"bowel preparation or bowel cleaning or bowel evacuants or cathartics or purgatives"。

1.2 納入和排除標準 納入標準：與便秘結腸鏡檢查腸道準備相關且公開發(fā)表的研究成果，發(fā)表時間不限，語言為中英文；排除標準：會議論文、報道、征文通知、學術交流通告、僅有摘要的文獻和重復文獻。

1.3 文獻篩選 使用Note Express 去除重復文獻后，分別由2 名評價者獨立閱讀文獻的標題和摘要，排除不符合納排標準的文獻后，對可能符合要求的文獻進行全文閱讀，以明確是否納入。對于重復發(fā)表的文獻，選擇最初或最全面的文獻，對有分歧的文獻通過討論解決，必要時與第3 名研究者討論確定。

1.4 文獻分析方法 設計納入文獻資料提取表，主要內(nèi)容包括文獻的發(fā)表年份及國別、發(fā)表期刊、文獻類型、作者單位、基金資助、研究類型、關鍵詞分析、研究內(nèi)容、調查工具等，進行分類歸納。

2 結果

2.1 檢索結果 初步檢索獲取731 篇文獻，使用Note Express 軟件和人工手動的方式合并檢查結果并去除重復文獻得到312 篇，逐篇閱讀標題、摘要、關鍵詞，刪除會議通知、重復、專題報道計劃等，瀏覽全文，最終納入文獻143 篇，其中中文文獻132 篇，英文文獻11 篇。

2.2 發(fā)表年份及國別分布 2001-2020 年，該領域平均每年發(fā)表文獻8 篇，發(fā)文量總體呈現(xiàn)增長趨勢，見圖1。其中2001-2010 年呈平穩(wěn)趨勢，文獻量每年不足8 篇，2011 年起驟增，呈曲折上升趨勢，2019 年發(fā)文量最多，為22 篇，占總發(fā)文量的15.40%。由于本研究截止時間為2020 年8 月，未能完全收錄2020 年內(nèi)所有文獻，因此2019-2020 年直線斜率驟減。國別分布方面，143 篇文獻中中國134 篇，美國和韓國各2 篇，意大利、土耳其、阿根廷、日本和加拿大各1 篇。

圖1 2001-2020 年國內(nèi)外慢性便秘患者結腸鏡檢查腸道準備相關研究文獻量變化趨勢圖

2.3 文獻期刊分布 143 篇文獻除4 篇學位論文外，其余的139 篇文獻發(fā)表于100 種期刊上，平均載文量1.39 篇，其中護理類雜志18 種，總載文26 篇（18.71%）；中文核心期刊7 種，載文量共13 篇（9.35%），科技核心期刊19 種，載文量共31 篇（22.30%），科學引文索引（SCI）期刊11 種，載文量共11 篇（7.91%）。載文量≥3 篇的期刊占總量的23.76%，其中載文量最多的期刊分別為中華消化內(nèi)鏡雜志、中國內(nèi)鏡雜志和醫(yī)學信息，見表1。

表1 慢性便秘患者結腸鏡檢查腸道準備載文量≥3 篇的期刊分布情況（n，%）

2.4 作者單位與地區(qū)分布 按第一作者統(tǒng)計共計作者單位131 個，醫(yī)療機構120 所（91.60%），教育機構10 所（7.64%），科研機構1 所（0.76%）。發(fā)文量≥2 篇且發(fā)文量位居前10 位的單位見表2，這些單位共發(fā)文22 篇，占總量的15.40%。單位分布在32 個地區(qū)，發(fā)文量位居前7的省市依次為廣東（18 篇）、陜西（14 篇）、江蘇（13 篇）、河南（9 篇）、江西（8 篇）、山東（8 篇）、上海（8 篇），占總量的54.55%。

表2 總發(fā)文量≥2 篇且位居前10的機構分布（n，%）

2.5 文獻基金分布 143 篇文獻中有18 篇（12.59%）受科研基金支持，其中受省部級、市級、院校級科研基金資助者各6 篇（4.20%）。

2.6 文獻研究類型分布 143 篇文獻中，5 篇（3.50%）為橫斷面研究，132 篇（92.31%）為實驗性研究，綜述6 篇（4.19%）。

2.7 關鍵詞分析 143 篇文獻中通過合并同義詞共有78 個關鍵詞，頻次總數(shù)為589 次。排名前10的關鍵詞見表3。其中老年人屬于常發(fā)生便秘的人群，為腸道準備的重點關注對象；復方聚乙二醇電解質散為目前國內(nèi)外應用最廣泛的腸道清潔劑；在腸道準備工作中，通過緩瀉劑、促胃腸動力藥、電解質的聯(lián)合應用，同時給予飲食指導、運動指導等護理干預措施，達到預期的臨床效果。

表3 排名前10的關鍵詞（n，%）

2.8 研究內(nèi)容的分析 通過對143 篇分級護理文獻的內(nèi)容進行分析，發(fā)現(xiàn)研究熱點主要集中在以下幾個方面：①口服單一的導瀉藥物結合其他促進腸道清潔的手段（如聯(lián)合保留灌腸、按摩、艾灸、洗腸療法或其他腸道清潔藥物）與單一的導瀉藥物腸道清潔程度及效果的比較（74 篇）；②在便秘患者結腸鏡檢查前的腸道準備中實施介入護理干預和全程跟蹤（17 篇）；③不同單一的清潔灌腸劑對便秘患者結腸鏡檢查的影響（14 篇）；④不同腸道準備用藥聯(lián)合方案應用效果的評價（12 篇）；⑤不同給藥方式（分次分劑量口服與單次口服）腸道準備方案的比較（8篇）；⑥不同腸道準備方式（口服導瀉藥VS 結腸灌注機灌洗法）清潔腸道效果比較（1 篇）；⑦給藥時機對腸道準備效果影響（4 篇）；⑧結腸鏡檢查前不同時長低纖維飲食對功能性便秘患者腸道準備的應用效果（2 篇）。

2.9 評估工具和指標 143 篇文獻中，波士頓腸道準備量表使用45 次，渥太華量表使用11 次，焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）各使用2 次，視覺模擬評分法（VAS）、Aronchick 量表各使用1 次，試驗研究的評價指標以不良反應、腸道清潔度、耐受程度、氣泡分級、病變檢出率、滿意度為主，位居前6 位的評價指標見表4。

表4 慢性便秘患者結腸鏡檢查腸道準備效果評價指標前6 位（n，%）

3 討論

國內(nèi)學者于2001 年起開始關注便秘患者腸道準備問題，國外研究起步稍晚，于2004 年開始關注。2001-2010 年發(fā)文量一直處于較低水平，從2011 年起年發(fā)文量有小幅波動，整體呈快速增長趨勢，2019年達到高峰，說明便秘患者腸道準備獲得了越來越高的關注度。143 篇文獻中中國發(fā)表了134 篇，占93.71%，具有較大貢獻，但是發(fā)表在核心期刊和SCI的文獻較少，發(fā)文質量不容樂觀，部分研究存在分組未遵循隨機分配原則、干預過程缺乏質量控制等現(xiàn)象，研究質量偏低。且僅有12.59%的研究受省部級、市級、院校級科研基金支持，表明高質量水平的文獻有待進一步提高，整體的基金資助的數(shù)量雖較少，但其未來可能成為研究的熱點，值得繼續(xù)深入挖掘。

此外，本研究文獻刊載的護理類雜志18 種，總載文26 篇，占18.71%，更多的文獻刊載在醫(yī)療期刊中，分析原因可能與目前我國護士工作倦怠感增加、科研能力欠缺及循證護理實踐能力偏低有關[8，9]。因此，在臨床護理工作中護士要有意識地從專科角度出發(fā)，啟動思維，以改善患者的不適反應為依據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)臨床問題，將臨床問題轉換為科研問題。此外，護理管理者應重視不同層級護士的具體需求，開展有針對性的科研培訓學習，因材施教，全面提升其評判性思維及科研水平等綜合性素質。

本研究顯示，該領域作者來源的醫(yī)療機構主要為各級醫(yī)院與衛(wèi)生服務中心，與臨床病例資料方便獲得，樣本量充足有關，其次為教育機構，但教育機構所占比重較小，分析可能是多數(shù)的教育機構主要針對醫(yī)學教育中的攻關項目及學校的專業(yè)建設等進行探索研究，且其從事臨床工作經(jīng)驗不足，對于臨床實踐性問題接觸較少[10]。但隨著醫(yī)學教育事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療機構與教育機構強強聯(lián)合可能會成為研究的新趨勢。另一方面，本研究作者地區(qū)分布差異較大，以廣東、陜西、江蘇、河南、江西、山東、上海等地最為突出，與上述地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達，醫(yī)療資源充足有關。其中，西安交通大學第二附屬醫(yī)院的發(fā)文量最高，可能與當?shù)鼐用窠】道砟钣嘘P，越來越多的人愿意接受結腸鏡檢查。

本研究顯示，便秘患者結腸鏡檢查腸道準備研究的內(nèi)容主要包括結腸鏡檢查前飲食準備、結腸鏡檢查前運動準備及中醫(yī)輔助干預方法多樣化等，以下逐條分析。

結腸鏡檢查前飲食準備：常規(guī)的腸道準備常難以達到令人滿意的腸道準備效果，往往需要其他輔助措施。飲食干預是結腸鏡檢查腸道準備過程中關鍵一環(huán)。國內(nèi)指南建議結腸鏡檢查前采用低渣飲食或低纖維飲食，但限制時間一般不超過24 h，亦可采用術前1 d 清流質飲食[11]。飲食限制可減少腸道中殘留的食物殘渣，有助于減少糞便的產(chǎn)生，從而提高腸道準備的清潔度[12]。但是，國內(nèi)外對便秘患者結腸鏡檢查前的飲食干預介入持續(xù)時間的相關研究并不多見。國內(nèi)有研究[13]對接受結腸鏡檢查的功能性便秘患者采用3 種不同時長低纖維飲食方案進行腸道準備，分別為結腸鏡檢查前低纖維飲食持續(xù)1 d、2 d、3 d，結果顯示功能性便秘患者結腸鏡檢查前低纖維飲食持續(xù)3 d的腸道清潔效果及安全性方面優(yōu)于2 d、1 d，值得臨床借鑒，但該研究未對功能性便秘患者息肉檢出率、進境時間等進行比較。可見，臨床上對于便秘患者低纖維飲食的介入時間并無統(tǒng)一定論。此外，我國臺灣一項研究發(fā)現(xiàn)，與囑咐患者自行準備低渣飲食相比，使用標準化的預包裝低渣飲食可提高腸道準備的質量及患者對腸道準備的依從性和滿意度[14，15]，這提示結腸鏡檢查前飲食計劃必須由醫(yī)院營養(yǎng)室統(tǒng)一配制，標準化的低渣飲食在內(nèi)鏡檢查前的飲食準備過程中可發(fā)揮較大作用。

結腸鏡檢查前運動準備：除了飲食干預，服藥期間的步行時間也是影響患者腸道準備質量因素之一[16]。運動干預作為一項物理療法已被證明能增強胃腸蠕動，促進胃腸道的排空[17]，是輔助措施中成本低廉、操作性較強的一種。腸道準備相關指南建議服藥期間鼓勵患者適當走動，作為醫(yī)護人員進行腸道準備教育指導時，應將其作為常規(guī)內(nèi)容推薦給患者[11]。然而，腸道準備服藥期間走動步數(shù)要達到多少尚無具體標準。因此，如何量化運動干預方案成為消化內(nèi)鏡臨床醫(yī)護關注及研究的熱點之一。國內(nèi)有研究[18]通過佩戴運動手環(huán)監(jiān)測走動步數(shù)，要求每服用250 ml 清潔劑至少走動200 步以上，如條件允許，鼓勵患者繼續(xù)走動，遠低于國外結腸鏡檢查前的運動建議標準（至少走動3000 步）[19]，這可能與不同種族人群體質及運動水平差異有關。張媛媛等[20]采用“運動-休息與服用瀉藥-運動”的形式，預試驗20例消化科病房結腸鏡檢查患者來確定運動干預方案，每服用洗腸液600 ml 步行1 次，每次持續(xù)15 min，于檢查前4～6 h 進行運動干預，極大地提高了患者的腸道清潔度，為結腸鏡檢查的順利進行提供了保障。該研究主要觀察運動持續(xù)時間，樣本量較少，以后的研究應擴大樣本量，進行多中心、大樣本的調查與干預，使研究結果更具有代表性與說服力。此外，運動持續(xù)時間與運動步數(shù)、運動強度之間的相互轉化關系還有待更深入的研究，并建立不同年齡段患者腸道準備期間最低運動干預方案量化的有效目標值，以更好地指導臨床。

中醫(yī)輔助干預方法：試驗研究的干預方法多種多樣，其中中醫(yī)輔助技術聯(lián)合腸道清潔藥物近年來應用越來越廣泛。穴位貼敷、艾灸及腹部按摩等護理技術在促進便秘患者腸道準備清潔及安全性方面取得了較為明顯的臨床效果。劉登科等[21]利用溫灸法刺激穴位、激發(fā)經(jīng)氣、調整陰陽，于檢查前3 d 采用溫灸器灸脾腎陽虛型慢性便秘患者脾俞、腎俞、大腸俞等穴位，每穴15 min，1 次/d，連續(xù)3 d，評估其在脾腎陽虛型便秘患者腸道準備中應用的可行性，與涂群[22]的研究干預方案大體一致。雖然人群證型特征不同，但均能緩解患者的便秘癥狀并對清潔腸道起到協(xié)同作用，這一發(fā)現(xiàn)可能表明艾灸對不同證型的便秘患者腸道準備效果的差異影響較小。有研究顯示[23]，配合按摩腹部可提高便秘患者的腸道清潔效果，不良反應明顯減少，具有較高的臨床應用價值。撳針療法[24]是通過刺激皮下或皮內(nèi)腧穴產(chǎn)生神經(jīng)節(jié)段，將體表皮膚與臟腑聯(lián)結，增加內(nèi)臟血液循環(huán)，從而調節(jié)臟腑功能，以即時起效、療效持久、簡便安全等優(yōu)勢在治療便秘方面應用廣泛。此外，由中醫(yī)經(jīng)絡學說衍生的中醫(yī)外治法結合中醫(yī)子午流注理論應用于實踐，選取擇時穴位貼敷聯(lián)合口服復方聚乙二醇電解質散行結腸鏡檢查前腸道準備，可改善腸道準備效果。該研究證實，不同服藥時間會影響腸道的準備效果，建議腸道準備需符合人體生物鐘，可增加患者的依從性[25]。總之，中醫(yī)輔助導瀉的方法以操作簡單實用、成本低廉、操作簡便、安全有效的特點，受到專科醫(yī)護人員肯定。但值得注意的是，便秘患者年齡、性別、體質不同，在臨床中對便秘患者腸道準備工作應進行個體化針對性處理，并且臨床上采用中醫(yī)輔助手段來提高便秘患者腸道準備質量的客觀評價和量化標準的建立值得進一步思考。

近年來，隨著我國居民生活方式及飲食結構的該病，結直腸癌發(fā)病率總體呈現(xiàn)上升趨勢，其已成為我國消化系統(tǒng)發(fā)病率第2 位、死亡率第3 位的惡性腫瘤[26]。預計到2025 年，我國結直腸癌新發(fā)病例將超過64.23 萬，死亡病例達22.11 萬[27]，疾病負擔沉重。因此，可以預測，在今后一段時間內(nèi)，結腸鏡檢查可能會納入常規(guī)體檢項目，腸道準備都將是一個研究熱點。而對于便秘患者這一人群的研究，有待進一步開展，這一領域論文研究的整體質量有待進一步提高。研究類型上，臨床研究類文章較多，但研究不夠深入和全面，設計缺乏科學性和嚴謹性，研究規(guī)模有待擴大。值得思考的是，是否可將多學科的融合參與聯(lián)合研究者們引入的護理學理論，多角度尋找干預方法，為今后的結腸鏡腸道準備提供指導，提高結直腸癌的早期診斷率，對其癌前病變進行早期干預及規(guī)范復查，降低死亡率和發(fā)病率具有重要意義。

綜上所述，便秘患者結腸鏡檢查前腸道準備研究已受國內(nèi)外學者關注，但存在研究水平較低、地域分布不均、投入資金少等問題，部分研究結果尚未達成共識，仍需進一步深入探討。