在Narcotrend 監測下觀察胸椎旁神經阻滯對于胸腔鏡手術術后譫妄的影響

王 婧，王 昊

（錦州醫科大學附屬第一醫院麻醉科，遼寧 錦州 121001）

胸腔鏡手術因其手術創傷小、恢復快被廣泛應用于臨床中，在肺大泡、肺葉、縱膈腫物切除以及肺組織活檢中得到普遍臨床應用[1]。胸腔鏡手術通常在單純的全麻下進行，但這種模式會增加術后譫妄（postoperative delirium，POD）的發生風險，不利于患者早期康復[2]。研究表明[3，4]，在傳統全麻下進行胸腔鏡手術的POD 發生率可達5%～16%，與術中發生低血壓、低體溫、腦血流低灌注、阿片藥物使用過量、麻醉過深以及年齡存在相關性。40歲以上患者胸部疾病陽性率顯著高于40 歲以下人群[5]。這一年齡因素使中老年患者在進行胸科手術后更易出現譫妄。因此，如何對胸科手術患者術后康復質量進行優化，在滿足鎮痛的同時還能減少POD 以及惡心嘔吐等不良反應的出現，提高患者生存質量，對胸科疾病患者術后早期康復具有重要意義。胸椎旁神經阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）技術已進入區域阻滯領域，在乳腺手術和腹股溝疝修補術方面得到迅速發展。在心臟微創手術、腹部手術、盆腔手術以及胸腔鏡中行單側或雙側TPVB 均得到滿意的臨床效果。盡管TPVB 技術應用于胸腔鏡中并不罕見，但目前將其與POD 建立起來的研究尚少。本文主要研究在傳統全麻下聯合應用TPVB，并使用有效的麻醉監測手段——麻醉深度監測儀（Narcotrend）術中實時監測麻醉深度，觀察全麻聯合TPVB 對降低胸腔鏡手術患者POD的安全性及可行性，為臨床工作提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月-10 月錦州醫科大學附屬第一醫院行全麻下胸腔鏡手術患者60例為研究對象。納入標準：①年齡＞45 歲，體質指數（BMI）18～30 kg/m2，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅱ或Ⅲ級；②無合并嚴重的高血壓，心臟病及糖尿病史；③無藥物濫用史；④無語言、聽力和精神障礙；⑤穿刺區域皮膚無感染及凝血功能障礙；⑥脊柱無畸形、脊柱無外傷及脊柱手術史；⑦無術中轉開胸。排除標準：①患者有嚴重的心肺及腦功能障礙；②無法配合手術者；③長期服用單胺氧化酶抑制劑等抗抑郁藥物。采用隨機數表法將患者分為A組和B組，每組30例。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA 分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會批準執行，所有患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較[，n（%）]

表1 兩組患者一般情況比較[，n（%）]

1.2 方法 所有患者入室后吸氧2 L/min，多功能監護儀（深圳邁瑞醫療，YZB/國0825-2006）監測無創血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。清潔前額皮膚，使用三個專用電極鏈接Narcotrend 監測儀（MT Monitor Technik GmbH&CO.KG，20181020），以穩定5 min時NI 值作為麻醉誘導前基礎值。右頸部超聲（深圳開立生物醫療科技股份有限公司，YZB/粵1683-2012）引導下行中心靜脈穿刺置管，輸注0.9% Nacl溶液（500 ml/袋，華仁藥業股份有限公司，H51021158），麻醉誘導前靜注鹽酸戊乙奎醚0.5 mg（1 mg/1 ml，力思特藥品股份有限公司，H20020606），麻醉誘導依次給予地塞米松10 mg（5 mg/支，馬鞍山豐原制藥有限公司，H20051748）、舒芬太尼0.5 μg/kg（50 μg/1 ml，宜昌人福醫藥有限公司，H20054171）、順勢阿曲庫銨0.15 mg/kg（10 mg/支，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20054171）、依托咪酯0.2 mg/kg（20 mg/10 ml，江蘇恩華藥業股份有限公司，H20020511），誘導使用2MAC 七氟醚（120 ml/瓶，上海恒瑞醫藥有限公司，H20070172），多功能麻醉機（Drager 型號Fabius GS Premium，20163540765）設定氧流量2 L/min，面罩輔助通氣4 min 后行氣管插管并單肺通氣，呼吸頻率10～16 次/min，潮氣量6～8 ml/min，術中維持采用吸入麻醉藥七氟醚MAC為1.5，以及微量泵（SYS-S2 CF 型IP24，粵械注準20172541698）注右美托咪定0.4 μg/（kg·h）（200 μg/2 ml，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20090248），根據手術進程需要間斷靜脈注射順式阿曲庫銨，根據Narcotrend 監測值維持在40～60，分次靜脈注射舒芬太尼，并記錄其用藥劑量。

1.2.1 A組 采用Narcotrend 監測下TPVB 聯合全麻法。患者全麻誘導后側臥位，手術側在上，給予術側TPVB，其操作如下：超聲引導下在胸椎第3～4 和5～6 節段脊突向術側旁開2.5 cm 進行穿刺點定位，用22 號硬膜外穿刺針在矢狀面偏向頭側方向刺入皮膚。超聲引導下針觸及橫突后，將針退至皮膚水平面并向上調整穿刺進針方向10°滑過橫突，到達椎體橫突下緣的肋橫突韌帶，針尾接注射器，阻力消失回抽無腦脊液時注射0.375%羅哌卡因（100mg/10ml，宜昌人福醫藥有限公司，81005141，H20103636）10 ml。

1.2.2 B組 采用Narcotrend 監測下全麻法。患者經上述常規全麻誘導雙腔氣管插管（廣州維力醫療器械股份有限公司，20190116），插管完成后側臥位，手術側在上，并單肺通氣觀察氣道壓，切皮前給予舒芬太尼，記錄其用藥劑量。

1.3 評價標準

1.3.1 VAS評分記錄 兩組患者術后4、8、12 h 視覺模擬量表VAS評分。評分標準：0 分為無痛感；1～3分為輕度痛感，患者可忍受；4～6 分為中度痛感，疼痛影響患者睡眠，仍可耐受；7～10 分為重度痛感，疼痛難以忍受。

1.3.2 Ramsay 鎮靜評分 記錄兩組患者術后4、8、12 h的Ramsay評分。評分標準：1 分為煩躁不安；2分可安靜合作；3 分為嗜睡，但可聽從指令；4 分為睡眠狀態，可喚醒；5 分為呼吸反應遲鈍；6 分深睡狀態，呼之不醒。

1.3.3 CAM評估 譫妄評定方法（the confusion assessment method，CAM）：①急性起病或精神狀態的波動性改變；②注意力集中困難；③思維混亂；④意識狀態改變。診斷要求必須滿足①和②，并且至少滿足③或者④其中1 條。評定模式：在患者術后1～3 d進行譫妄評估，以調查問卷形式進行評定，并對譫妄評估員統一標準化實訓，確保譫妄評估的同一性，調查過程中有調查專員監督記錄患者每日精神狀況，對有可疑譫妄的患者，進一步邀請神經科專家確認。根據評定結果記錄術后T1（＜12 h）、T2（12～24 h）、T3（24～48 h）、T4（48～72 h）POD 發生率。

1.3.4 其他 ①術中舒芬太尼總用量；②術后不良反應：惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件分析數據。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后VAS評分比較 A組術后4、8、12 h VAS評分低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后VAS評分比較（，分）

表2 兩組術后VAS評分比較（，分）

2.2 兩組Ramsay 鎮靜評分比較 A組術后4、8、12 h Ramsay 鎮靜評分高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組Ramsay 鎮靜評分比較（，分）

表3 兩組Ramsay 鎮靜評分比較（，分）

2.3 兩組患者各時間段POD 發生率比較 A組T1、T2、T3、T4POD 發生率低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者POD 發生率比較[n（%）]

2.4 兩組術中舒芬太尼總用量比較 A組舒芬太尼用量為（14.0±3.82）μg，少于B組的（20.44±9.33）μg，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組術后不良反應發生情況比較 A組不良反應發生率低于對照組B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術后不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

近年來隨著微創技術的發展，電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）為臨床治療胸科疾病的主要方式，具有創傷小、恢復快的優點，為不耐受開胸手術患者的主要選擇[6]。盡管是微創手術，但在傳統的全麻下行胸腔鏡手術，依然存在諸多不良反應發生，如單肺通氣造成的通氣/血流比失衡、肺內分流、肺臟缺血-再灌注損傷、低血氧灌注腦組織損害；術后疼痛造成低通氣，支氣管內分泌物增多引起肺內感染等[7]。Narcotrend 作為一種腦電監測方式廣泛應用于手術中，其監測值與BIS 類似，從0～100 定量反映意識的連續變化情況[8]，術中監測麻醉深度，避免麻醉過深而造成爆發抑制（burstsuppression，BS）。為改善傳統全麻下胸腔鏡手術帶來的不良反應，本研究引入胸椎旁神經阻滯技術，闡述超聲引導下胸椎旁神經阻滯行胸腔鏡肺葉切除術給予患來的積極作用。

本次研究結果顯示，A組患者術后4、8、12 h VAS評分低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明應用TPVB的術后鎮痛效果優于傳統全麻術后。此外，在以往的胸科手術常常會聯合胸段硬膜外麻醉（thoracic epidural block，TEA），盡管其鎮痛效果確切，是胸科手術的鎮痛“金標準”，具有不可替代的特性，但也存在不可忽視的缺點，如操作困難、術中低血壓、心動過緩及尿潴留，同時穿刺可造成硬膜外血腫嚴重可導致癱瘓發生[9]。而超聲引導的TPVB是將局麻藥注射在脊神經從椎間孔走出部位（椎旁間隙）的局部麻醉技術，損傷小，可產生同側軀體神經和交感神經阻滯，在很大程度上保留了胸廓的完整性和呼吸功能，同時不損傷神經根，無血腫等不良反應的發生[10]。研究證實[11]，TPVB 能有效緩解疼痛，減少心血管和呼吸系統的相關并發癥。早在1905年，Hugo Sellheim 實行首次椎旁阻滯手術，通過對數百名患者脊神經注射少量普魯卡因進行手術繪制出神經支配圖[12]。本次研究結果顯示，A組術后4、8、12 h Ramsay 鎮靜評分高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明A組術后鎮靜方面同樣存在優勢，患者能夠安靜合作，更愿配合醫護進行康復治療，術后躁動的情況更少。

本研究中A組POD 發生率低于B組（P＜0.05），說明TPVB 技術對減少POD 有著積極作用。POD 是急性腦功能衰竭狀態，包括定向力、感知力、思維力等方面的改變，一般在術后72 h 發作，通常持續數小時至數天[13，14]。此外，全麻術中應激反應和炎癥反應會促使POD的發生[15]。胸腔鏡術中單肺通氣出現肺內分流，低氧血癥以及缺氧性肺血管收縮影響大腦的血氧灌注，引起大量炎癥因子如白介素-1、白介素-6 和腫瘤壞死因子-α 釋放的全身炎癥反應。大量外周炎性因子破壞血腦屏障進入中樞系統，激活大腦膠質細胞釋放更多炎癥因子，從而參與POD的發生[16]。Munster BC 等[17]研究發現，POD 患者體內炎癥因子（HLA）-DR 和CD68 表達是增加的。從應激反應的角度分析，TPVB 避免了切皮等傷害性刺激帶來的過度應激反應和炎癥介質釋放，減少POD發生率。本次研究結果顯示，A組術中舒芬太尼用量少于B組（P＜0.05），說明TPVB 技術可以減少術中鎮痛藥物的用量，具有明確的鎮痛效果，由于舒芬太尼用量減少，與其相關的不良反應也相應下降，即A組的不良反應發生率同樣低于B組（P＜0.05）。

在以往的全麻中，為了降低應激反應導致的血壓、心率的劇烈波動，在氣管插管及切皮前給予一定劑量鎮痛藥物，通常以阿片類為主，舒芬太尼是臨床中最常用到的阿片類鎮痛藥。舒芬太尼對應激反應的抑制主要是通過下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感腎上腺髓質系統的興奮性來降低機體內兒茶酚胺、ADH 及血糖水平，但是大劑量的舒芬太尼則會延長正中神經誘發電位的潛伏期，使腦電圖（EEG）減慢，并增加癲癇和POD的發生。這種與全麻藥物相關的譫妄為藥源性譫妄，這可能與其阿片受體降低腦內乙酰膽堿水平有關[18]。Vardy ER 等[19]認為，多巴胺、乙酰膽堿等神經遞質異常是誘發POD的重要原因。因此我們可以得出，較大劑量舒芬太尼同樣增加POD的風險，這一結果與Calì Cassi L 等[20]研究結果相一致。

綜上所述，胸腔鏡手術在Nacrotrend 監測下應用TPVB 聯合全麻法，TPVB 不僅發揮了鎮痛鎮靜的效果，同時也降低了POD的發生，減少術中舒芬太尼劑量和術后不良反應的發生，提高患者生存質量，為胸腔鏡手術提供了安全有效的治療方案，是臨床中安全可行的麻醉方式。