CT 增強聯合甲狀腺球蛋白及抗體在甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移中的預測價值

徐海燕，潘景潤，宮希軍，王龍勝

（安徽醫科大學第二附屬醫院放射科，安徽 合肥 230031）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺最常見的惡性腫瘤[1]，約占甲狀腺惡性病變的79%～94%[2]。生長緩慢，惡性程度較低，具有一定惰性生物學行為，預后較好，但30%～90%的甲狀腺乳頭狀癌在確診時已伴有頸部淋巴結轉移[3]。頸部淋巴結轉移是甲狀腺乳頭狀癌復發率增高和生存率降低的危險因素[4]，早期發現、早期治療對患者預后至關重要。甲狀腺乳頭狀癌的影像表現多樣且常合并結節性甲狀腺腫[5]，給診斷帶來一定困難。本研究分析了261例經病理確診的甲狀腺乳頭狀癌的影像表現、甲狀腺球蛋白及其抗體水平，旨在為綜合判斷甲狀腺結節性質，提高甲狀腺癌檢出率、預測頸部淋巴結轉移提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月-2020 年12 月安徽醫科大學第二附屬醫院行頸部甲狀腺CT 平掃及增強檢查的患者261例。其中男66例，年齡23～71歲，平均年齡（45.00±12.94）歲；女195例，年齡18～73 歲，平均年齡（46.22±11.82）歲。本研究經醫院倫理委員會批準實施，患者及其家屬對檢查清楚明白并簽署知情同意書。納入標準：①有完整臨床資料、實驗室檢查（T 系列五項）；②意識清晰能夠配合檢查；③經手術病理證實且行瘤體同側或雙側頸部淋巴結清掃。排除標準：①合并精神疾病患者；②合并其他惡性腫瘤患者；③對造影劑過敏者；④頸部曾行消融術或外科手術或放化療患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者詳細影像資料，包括CT增強征象（是否含鈣化，增強后邊緣是否變模糊，甲狀腺邊緣是否中斷）、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）及甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）值。

1.2.2 CT 檢查 采用美國GE Hispeed Dual 64 排128 層螺旋CT 掃描儀，患者仰臥位，掃描范圍為口咽部至鎖骨上緣水平，雙手下垂放置于身體兩側，雙側肩膀盡量下壓，頭微后仰，掃描過程中囑患者平靜呼吸，克制吞咽及咳嗽等動作。掃描參數管電壓120 kV，管電流300 mA，掃描層厚3.75 mm，造影劑采用碘佛醇（300 mgI/ml），劑量1.5 ml/kg，通過高壓注射器經肘靜脈團注，流率2.5 ml/s，注射后30、60 s雙期掃描，并對各期橫斷位圖像的原始數據進行1 mm 重建，重建間隔1 mm。由2 名主治及以上職稱放射科診斷醫師閱片。

1.2.3 病理檢查 采用送檢甲狀腺腫瘤組織及清掃的淋巴結組織均經福爾馬林固定、常規脫水、石蠟包埋、切片、HE 染色、光鏡觀察組織切片后明確診斷。

1.3 觀察指標及評價標準 分析甲狀腺結節內是否含有鈣化，增強后病灶邊緣是否變模糊，甲狀腺輪廓是否中斷，比較各CT 征象與頸部淋巴結轉移間的相關性。各征象的判斷參考以下標準：①病灶形態，病灶內是否含有鈣化，按鈣化形態分[5]，直徑≤3 mm為細小鈣化，直徑＞3 mm 為粗大鈣化；②增強后病灶邊緣清晰程度，與平掃對比是否變模糊；③觀察病灶周圍甲狀腺輪廓邊緣是否中斷，定義為瘤體不同程度觸及甲狀腺邊緣，CT 平掃及增強時正常高密度的甲狀腺邊緣局部缺損，甲狀腺邊緣連線的中斷；④術前血清中TG 及TGAb 水平，陽性標準為：TGAb＞115 IU/ml，TG＞78.00 ng/ml；⑤收集術后病理中淋巴結清掃結果，分析是否有淋巴結轉移。計算CT 增強征象、TG、TGAb 對頸部淋巴結轉移陽性預測的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。靈敏度=真陽性（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%；陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 分析軟件對數據進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT 影像征象及病理結果 本研究261例甲狀腺乳頭狀癌病灶中，含有鈣化的占42.15%（110/261），其中含細小鈣化的占75.45%（83/110），見圖1A；含粗大鈣化的占24.55%（27/110），見圖1B；增強后病灶邊緣變模糊占90.81%（237/261），見圖1C～圖1D；甲狀腺輪廓中斷的占54.41%（142/261），見圖1E～圖1F；TG 陽性的占12.64%（33/261），TGAb 陽性的占21.07%（55/261）；術后淋巴結清掃中有淋巴結轉移占60.54%（158/261），見圖1G～圖1H。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌CT 征象及病理表現

2.2 甲狀腺頸部淋巴結是否轉移與各CT 征象及TG、TGAb 比較術后淋巴結是否轉移與是否含有鈣化、增強后邊緣是否變模糊、TGAb 是否陽性的組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后淋巴結是否轉移與甲狀腺邊緣是否中斷及TG 是否陽性的組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 甲狀腺頸部淋巴結是否轉移與各CT 征象及TG、TGAb 比較（n）

2.3 診斷效能 根據數據分析CT 增強征象、TG、TGAb 對頸部淋巴結轉移的診斷效能，計算敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值見表2、表3，單個風險因素中，增強后病灶邊緣變模糊的敏感度最高，TG 陽性的特異度最高。

表2 CT 增強征象、TG、TGAb 對頸部淋巴結轉移的診斷結果

表3 CT 增強征象、TG、TGAb 對頸部淋巴結轉移的診斷效能（%）

3 討論

3.1 甲狀腺乳頭狀癌CT 表現及病理基礎 PTC 屬于內分泌性癌，各年齡階段均可發病，本研究中患者年齡跨度較大，為18～73 歲；本研究中女性患者198例，占75.86%（198/261），女性患者發病率明顯高于男性，可能與性激素水平有關[6]。甲狀腺結構簡單、血供豐富、攝碘能力強，CT 增強能敏感的發現直徑1 cm 以下的結節，并能提供可靠的影像征象。PTC在CT 上主要表現為大小不等的低密度，多呈圓形或橢圓形，部分呈不規則形，邊界可清晰或模糊，但由于甲狀腺癌沒有完整包膜，瘤體周圍纖維成分少，病灶呈浸潤性生長，故輪廓比較模糊，平掃多表現為邊界不清的低密度灶[7]。部分病灶內可見細小砂礫狀鈣化，少數可見粗大鈣化。文獻報道細小砂礫狀鈣化是診斷PTC的特征性表現之一[8-10]，本研究中42.15%的結節中出現鈣化，其中75.5%為細小沙礫狀鈣化。分析其原因主要由PTC的細胞學特征決定，病灶內存在的大量乳頭狀結構，乳頭狀結構中常有砂礫體形成，因此在病灶中多有鈣化，且以微鈣化為主[11]，與文獻報道的40%～50%的乳頭狀癌中含有沙礫體[12]大致相符。PTC 增強后大多數病灶邊緣較平掃時顯示更模糊，本組病例中占90.81%。分析原因主要是由于腫瘤生長不均以及腫瘤穿破包膜向周圍組織浸潤破壞所致[13]。甲狀腺輪廓邊緣中斷主要表現為瘤體不同程度觸及甲狀腺邊緣，CT 平掃時正常高密度的甲狀腺邊緣局部缺損，增強后部分瘤體邊緣強化明顯而表現甲狀腺邊緣中斷征的部分或完全消失，與惡性腫瘤侵襲性有關，也可能與甲狀腺的解剖結構及其血供是由外向內的特點有關。

3.2 TG 及甲狀腺邊緣中斷征預測PTC 頸部淋巴結轉移價值 TG 是甲狀腺細胞特異的標志，其釋放入血后可激發機體產生TGAb，是甲狀腺主要的特異性自身抗體。本研究中TG 具有較高的特異度（86.40%），表明PTC 頸部淋巴結轉移與術前血清中TG 水平有關。分析其原因有兩點，一方面腫瘤的出現破壞了甲狀腺組織，使TG 釋放入血，另一方面腫瘤自身可大量合成、釋放TG[14]。本研究中出現頸部淋巴結轉移的PTC 患者中TG 陽性率為26%，比文獻報道的稍低，分析其原因可能與數據選擇的差異有關，另外“鉤狀效應”（血清TG 過高時，檢驗結果反而明顯偏低）也可能導致TG 陽性率的降低[15]。本研究中出現頸部淋巴結轉移的PTC 有67%出現甲狀腺輪廓邊緣中斷，一定程度上可預測淋巴結轉移。本研究中甲狀腺邊緣中斷具有較高的陽性預測值（74.65%），表明存在甲狀腺邊緣中斷的PTC 病灶更容易發生頸部淋巴結轉移，主要因為甲狀腺結節邊緣侵犯甲狀腺包膜，而甲狀腺包膜上含有豐富的淋巴網，故而容易發生頸部淋巴結轉移[16，17]。

甲狀腺乳頭狀癌發病率高，雖具有一定惰性生物學行為，但頸部淋巴結轉移率高，識別CT 征象有助于提高甲狀腺乳頭狀癌的診斷正確率，且結合TG水平有助于預測淋巴結轉移的價值，進一步為治療方式的選擇患者預后判斷提供參考。