優化靜脈溶栓流程在改善急性缺血性腦卒中患者即時療效的應用

鈕 靜，權文娟，趙春洪，王紅平

（北京市大興區中西醫結合醫院急診科，北京 100076）

急性缺血性腦卒中（AIS）是患者腦供血突然中斷導致其腦組織壞死，主要表現為猝然昏厥、口眼歪斜、半身不遂、舌強言蹇和智力障礙等，嚴重增加家庭及社會負擔[1]。流行病學調查顯示，我國腦卒中的發病率為217/10 萬，致殘率高達86.5%[2]。AIS的治療具有絕對的時間依賴性，將患者及時送達醫院及減少各種原因的院內延遲[3]，是成功開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的重要措施，其中患者到達醫院到靜脈溶栓時間（DNT）是醫院內評價溶栓流程的關鍵指標[4]。2018 年美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA）的AIS 早期管理指南推薦：發病3 h 內給予阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ級推薦，A 級證據），4.5 h 內給予阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ級推薦，B 級證據）[5]，并要求DNT 應控制在60 min 以內[6]。靜脈溶栓前涉及掛號、急診繳費、腦梗塞的初步診斷、頭顱CT 掃描、神經內科與神經外科會診、靜脈溶栓的知情談話及家屬簽訂知情同意書、排隊繳費、排隊取藥、阿替普酶配置和注射等諸多必要流程[7]，縮短DNT、降低延遲時間以保障腦梗死患者能夠及早溶栓，對改善患者預后尤為重要[6]。為進一步優化靜脈溶栓流程，本研究收集我院收治的369例急性缺血性腦卒中患者臨床資料，比較優化靜脈溶栓流程前后患者DNT 相關時間截點和DNT 與美國國立衛生研究院卒中量表（NHISS）評分差值的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月-2020 年11 月北京市大興區中西醫結合醫院收治的急性缺血性腦卒中患者369例，均給予靜脈溶栓流程管理，其中將2017年1 月-2018 年6 月采用靜脈溶栓流程管理的87例優化前患者設為對照組，將2018 年7 月-2020 年11月采用優化靜脈溶栓流程管理的282例患者設為觀察組。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可行，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬知情同意，并簽同意書。

表1 兩組一般資料比較（，n）

表1 兩組一般資料比較（，n）

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014 年）》診斷標準[8]：①急性起病；②局灶神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數為全面神經功能缺損；③癥狀或體征持續時間不限（影像學顯示有責任缺血性病灶），或持續24 h 以上（缺乏影像學責任病灶）。

1.2.2 排除標準 ①非血管性病因、腦出血、既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；②近3 個月有頭顱外傷史，近3 周內有胃腸或泌尿系統出血，近2 周內進行過大的外科手術，近1 周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；③近3 個月內有腦梗死或心肌梗死史（不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征）；④合并嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者；⑤有活動性出血或外傷（如骨折）；⑥已口服抗凝藥，且INR＞1.5；48 h 內接受過肝素治療（AFTT 超出正常范圍）；⑦血小板計數＜100×109/L，血糖＜2.7 mmol/L；⑧收縮壓＞180 mmHg，或舒張壓＞100 mmHg；⑨妊娠及治療依從性差者。

1.3 方法 所有患者均經神經內科醫師評估并記錄NHISS評分后行靜脈溶栓：注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma Gmb＆HCo.KG 勃林格殷格翰，進口藥品注冊證號S20160055，規格：50 mg/支）0.9 mg/kg（最大劑量90 mg），前10%在1 min 內靜脈推注，剩余90%持續靜脈泵入，1 h 泵完。

1.3.1 對照組 給予靜脈溶栓流程管理，急診科醫生接診疑似急性缺血性腦卒中患者，行初步問診檢查，查頭顱CT、快速血糖、心電圖等常規檢查，同時將檢驗標本血常規、生化全項、凝血、D-二聚體送檢驗科進行化驗；患者家屬交費、護士陪同檢查，檢查后護士為患者安排床位等待檢查結果，接診醫師第一時間獲得頭顱CT 結果，排除其他腦血管病；立即請神經內科醫生會診明確診斷后，向患者及其家屬交代疾病危害、預后和溶栓治療效果，同時進行NIHSS評分，待患者家屬簽署靜脈溶栓同意書后家屬交費、往藥房取藥開始溶栓治療。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上給予優化靜脈溶栓流程管理：醫院急診科、神經內科、放射科、檢驗科、藥房等部門相互協調配合，疑似急性缺血性腦卒中患者就診時急診分診工作在5 min 內完成。急診分診護士采用FAST 量表對到診患者進行簡單評估，如發現任何一項異常，考慮為腦卒中者進行快速分診，帶領患者快速就診。急診醫師迅速接診，啟動靜脈溶栓的綠色通道，10 min 內完成評估：記錄生命體征、采集病史和簡要查體，精確患者發病時間（具體到小時）；查血常規、血型、凝血功能、生化全項、心電圖；開急診頭顱CT 同時加蓋腦卒中綠色通道章。同時急診科護士完成快速血糖、心電圖的檢查，開通靜脈通道，生理鹽水靜滴；神經內科醫師10 min內到達急診，與急診護士陪同患者進行頭顱CT 檢查，神經內科醫師等待CT 結果。卒中小組同時給予神經功能評估：回顧病史、確定發病時間、一般神經功能評估、神經系統檢查、確定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）、確定卒中嚴重程度（NIHSS評分）、急診CT（Door-CT：＜25 min）。根據CT 及癥狀、病史明確卒中亞型：若CT 及病史提示非卒中則停止血管神經病學評價，若CT 提示顱內出血，則進入出血性卒中流程；頭顱CT 等影像結合病史、癥狀提示急性缺血性卒中時迅速評估靜脈溶栓治療的適應證和禁忌證，簽署知情同意書，護士藥房借藥給予溶栓（減少交費等待時長）。避免家屬談話和知情同意書簽署延誤時間，在急診開展就地靜脈溶栓。

1.4 評價指標 比較兩組患者就診至神內醫師會診時間、就診至CT 報告時間、DNT，兩組溶栓前、后NHISS評分，分析DNT 時間與即時NHISS評分差值的相關性。NIHSS評分是目前國際最常用量表[9]，5～15 分表示中度中風，15～20 分表示中重度中風，20 分以上為重度中風，分數越高表示病情越嚴重。溶栓后NIHSS評分降低越少，證明溶栓即時效果越差。NIHSS評分差值=溶栓前NIHSS評分-溶栓后NIHSS評分。

1.5 統計學方法 使用SPSS 22.0 軟件分析，服從正態分布的計量資料用（）表示，行t檢驗；不服從正態分布用[M（P25，P75）]表示，行Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料使用[n（%）] 表示，行χ2檢驗。相關性采用Spearman 相關性分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者就診至神經內科醫師會診、CT 報告、溶栓時間比較 觀察組患者就診至CT 報告時間、DNT均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者就診至神內醫師會診時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組就診至神經內科醫師會診、CT 報告、溶栓時間比較[M（P25，P75）,min]

2.2 兩組溶栓前后NIHSS評分比較 兩組溶栓后即時NHISS評分低于溶栓前NHISS評分，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者溶栓前NIHSS評分、溶栓后即時NIHSS評分比較（，分）

表3 兩組患者溶栓前NIHSS評分、溶栓后即時NIHSS評分比較（，分）

2.3 DNT 與NIHSS評分差值相關性 觀察組DNT 時間與NIHSS評分差值呈負相關（r=-0.125，P=0.036），對照組溶栓前后NHISS評分差值無相關性（r=0.175，P=0.104）。

3 討論

腦卒中目前已成為我國第一致死病因，亦是成人首要致殘疾病，中國國家卒中篩查調查報告（CNSSS）顯示，2002-2013 年我國40～74 歲人群中每年約有276 萬腦卒中新發病例[10]，幸存者中70%～80%的患者遺留有1 種或數種嚴重后遺癥，給患者家庭帶來巨大的經濟負擔[11]。研究表明，每延遲給藥10 min 致殘率增加1%[12]，溶栓越早，血管再通率越高，預后越好[13]。優化靜脈溶栓流程是為了提高發病4.5 h 內的溶栓率和溶栓效果，需要掛號處、財務科、急診科、神經內科、神經外科、CT 室、急診藥房等多個部門高效協作，以提高DNT 達標率、及時溶栓、改善患者預后。綠色通道溶栓救治模式是解決時間延誤的行之有效的救治理念[14]，讓更多患者及早開始溶栓治療是急診科面臨的挑戰[15]。

本研究結果顯示，觀察組就診至CT 報告時間縮短7 min，DNT 兩項較對照組縮短17 min，表明優化靜脈溶栓流程后患者溶栓時間總體提前。觀察組就診至神經內科醫師會診時間較對照組長，表明各卒中單元可能仍有配合不足的方面，其中神經內科醫師會診時效有待提高，需盡快加強質控并繼續優化管理。觀察組DNT 時間與NIHSS評分差值呈負相關，說明DNT 時間越短，NIHSS評分差值越大，即時溶栓效果越好。但溶栓后即時NHISS評分僅能評價患者近期效果，需要進一步觀察患者NHISS評分等指標在不同時期的變化，評估患者遠期臨床療效。

綜上所述，優化靜脈溶栓流程管理能明確縮短DNT、提高溶栓即時效果，有助于改善患者近期療效，值得應用。