玻璃體腔內注藥聯合口服藥物治療后極部弓形蟲脈絡膜視網膜炎1例報道

劉莉莉

（廣西醫科大學第四附屬醫院/柳州市工人醫院眼科，廣西 柳州 545005）

弓形蟲是一種細胞內寄生的寄生蟲，貓科動物是其最終宿主，人和其他哺乳動物為中間宿主。弓形蟲會導致中間宿主全身系統性的感染[1]。在許多國家，弓形蟲感染是后葡萄膜炎的一個極其重要的原因[2]。弓形蟲感染包括先天性和后天性感染，往往對視力造成不可逆的損害。弓形蟲性脈絡膜視網膜炎（toxoplasmicretinochoroiditis，TR）通常表現為局部乳白色滲出性局灶性視網膜脈絡膜炎和明顯混濁的玻璃體，被稱為“霧中頭燈”[3-5]。目前TR的治療方法包括：①口服藥物治療，如磺胺嘧啶、復方新諾明、乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、克林霉素、葉酸、強的松等；②玻璃體注射克林霉素或聯合地塞米松；③玻璃體手術[6，7]。本文主要分析2019 年11 月柳州市工人醫院眼科接診的1例后極部弓形蟲脈絡膜視網膜炎患者的診治過程及隨訪情況，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，54 歲，主訴右眼無痛性視力下降20天，2019 年11 月6 日于我科就診。有明顯的貓接觸史和發熱病史，經檢查，右視力為指數20，左視力為20/20，眼壓分別為18 mmHg、15 mmHg；右眼眼底檢查顯示黃斑部有局灶性邊緣模糊的黃白色脈絡膜視網膜病變，周圍有漿液性視網膜脫離，左眼檢查正常；神經系統體征正常。熒光素血管造影（FFA）顯示黃斑部早期低熒光和高熒光，病變處嚴重滲漏，晚期視網膜下熒光素積存，見圖1。患者于住院期間接受前房穿刺和腰椎穿刺術，取房水及腦脊液行弓形蟲檢測。血清抗弓形蟲IgG 和抗弓形蟲IgM 均為陽性，房水、血清、腦脊液抗體和Goldman-Witmer 系數（GWC）檢測明確弓形蟲病感染。MRI 顯示，T1WI 發現多個斑片狀的區域，T1WI 低信號，T2WI 高信號。血沉升高45 mm/h，C 反應蛋白和胸片正常。丙型肝炎病毒抗體（HCV Ab）、梅毒抗體（VDRL-RPR）、人類免疫缺陷病毒（HIV）及乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）均為陰性。根據患者的癥狀、體征、弓形蟲抗體、GWC 和MRI 結果，診斷為右眼TR 和腦弓形蟲病。

圖1 患者FFA 檢查結果

治療方案：予患者口服甲氧芐啶磺胺甲惡唑（天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020938，規格：0.48 g/片）2 片，2 次/次，克林霉素（廣州一品紅制藥有限公司，國藥準字H20030434，規格：75 mg/片）300 mg，4 次/d，潑尼松（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H41020636，規格：5 mg/片）初始劑量1 mg/kg（患者體重60 kg，起始量為60 mg），每周減量，按計劃用服6 周。1 周后，右眼病灶范圍擴大，視力不變。給予克林霉素（重慶萊美藥業股份有限公司，國藥準字H20020152，規格：4 ml∶0.3 g）和地塞米松（鄭州羚銳制藥股份有限公司，國藥準字H41020330，規格：1 ml∶5 mg）玻璃體腔內注射，共4次，第1、2、4、5 周各1 次。口服藥物按計劃停用。最后一次注射1 周后，視力仍為指數20 cm。FFA 檢查發現感染病灶已控制，但出現視網膜前膜，見圖2，腦MRI 提示小腦多個斑片狀、不清晰區域縮小。注射8 周后，但視網膜病變有活動性傾向，視力下降為手動眼前。復查FFA 顯示：右眼黃斑部TR的典型高熒光，見圖3。腦MRI 提示小腦病灶大小同隨訪1周時。重新口服抗生素和強的松，根據患者病情變化，待炎癥控制后，必要時行玻璃體切除術。2020 年6 月電話隨訪，患者已于中山眼科醫院行玻璃體切除術，右視力為指數20 cm，患者未回院復查。

圖2 治療后FFA 檢查結果

圖3 隨訪復查FFA 檢查結果

2 討論

弓形蟲病是由弓形蟲（T.gondii）引起的一種常見寄生蟲病，在世界各國廣泛存在。人類感染弓形蟲可獲得先天或后天性弓形蟲感染，而弓形蟲感染包括有癥狀感染和無癥狀感染，其中眼部弓形蟲病會導致失明[8]。弓形體眼病有“典型”和“非典型”病變。典型表現為活動性局灶性視網膜脈絡膜病變、玻璃體炎癥、衛星病變和局灶性或廣泛性血管炎。非典型病變包括多灶性視網膜脈絡膜炎、玻璃體炎癥、視網膜脈絡膜瘢痕及雙側病變、視神經炎、無視網膜炎的脈絡膜炎、出血性血管炎、漿液性視網膜脫離和視網膜新生血管[9]。TR的并發癥包括孔源性視網膜脫離、滲出性視網膜脫離、視網膜血管阻塞、視網膜下新生血管、視網膜前膜形成和黃斑水腫[10]。一旦感染灶波及黃斑拱環區及視神經或者伴有并發癥（玻璃體混濁、視網膜前膜、視網膜脫離等），即有可能導致視力永久性損害[11]。由于血清學診斷存在一定的局限性，慢性感染患者的抗體滴度與一般人群相似，因此不能根據血清抗弓形蟲IgG 抗體陽性診斷TR[12]。房水抗體、血清抗體和GWC 可用于TR的診斷[3]。治療方面：抗生素和皮質類固醇在治療弓形蟲病具有重要作用[13]；另外常見的抗菌藥物包括乙胺嘧啶、甲氧芐啶磺胺甲惡唑、阿奇霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、甲氧芐啶及螺旋霉素等[14，15]，其中兩種藥物的組合連用是典型的治療方案[16]。口服抗生素可以降低TR 復發的風險，類固醇藥物通常用于減少眼內感染引起的急性癥狀的持續時間和嚴重程度[17，18]。玻璃體腔注射克林霉素聯合地塞米松治療活動性TR 與常規口服治療一樣有效，但更安全、方便[19]。研究報道[7]，行玻璃體腔注射克林霉素和地塞米松治療的TR 患者的眼部功能和解剖肌均有改善。另外，玻璃體切除術可以處理TR的大部分并發癥。本研究病例為56 歲男性，其黃斑部有一活躍的局灶性視網膜脈絡膜炎病灶，在玻璃體腔注射克林霉素和地塞米松的同時，口服抗生素加口服潑尼松龍治療。隨訪1 周，炎癥得到控制，小腦病變明顯縮小。隨訪8 周，TR 復發，小腦病變與隨訪1 周相同，后患者轉院行玻璃體切除術。在眼弓形體病的個體化治療策略制定中，應根據患者的免疫狀態、病變部位及嚴重程度、對口服治療的不耐受或禁忌證等具體情況考慮，主要目的是控制病變，減少并發癥和復發。同時，OCT、FFA、GWC 對TR的診斷有一定的參考價值[20，21]。

綜上所述，TR 可導致永久性視力損害。眼內治療與口服抗菌藥物治療相結合有助于TR的消退，改善患者的解剖結構和功能。