頜下腺黏膜相關淋巴瘤伴大B細胞淋巴瘤轉化1例報道

郭 俊，張建興

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院超聲影像科，廣東 廣州 510120）

黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALTL）是指長期抗原刺激黏膜上皮相關組織產生免疫應答及局部炎癥，并從無到有發生免疫反應性淋巴增殖，由良性到惡性，產生異常克隆而導致淋巴瘤[1]。MALTL 是起源于黏膜相關淋巴組織的B細胞淋巴瘤，屬非霍奇金淋巴瘤的一種獨立類型，約占非霍奇金淋巴瘤的8%左右[2]。它被認為是一種具有獨特病因、病理和臨床預后特征的低度惡性的惰性淋巴瘤，可以轉化為惡性度較高的淋巴瘤，其最常見原發部位為胃腸道，原發于頜下腺的比較少見。現將我院收治的1例頜下腺黏膜相關淋巴瘤伴大B細胞淋巴瘤轉化病例報告如下。

1 臨床資料

患者，女，69 歲，因“發現右側頜下腫物8 月”于2019 年11 月25 日入我院。8 個月前腫物約兩拇指指甲大小，近幾個月自覺腫物增大。專科查體：右頜下區捫及一腫物，質中，邊界清，表面尚光滑，活動度尚可，無壓痛，無搏動及波動感，膚溫、膚色如常。實驗室檢查：血常規：單核細胞數0.66×109/L，單核細胞百分比10.9%；生化：乳酸脫氫酶250 U/L；抗核抗體（+），抗核抗體核型：顆粒型/胞漿顆粒型，效價：1∶100；超敏C 反應蛋白12.8 mg/L；類風濕自身抗體、免疫6 項等均未見異常。影像學檢查：①淺表超聲：入院前門診第一次超聲示腫塊大小約2.4 cm×1.9 cm×1.5 cm（2019-08-20），第二次超聲示腫塊大小約3.4 cm×3.0 cm×2.4 cm（2019-10-30）。入院后超聲（2019-11-25）：右側頜下腺內見一低回聲腫塊，大小約：3.7 cm×3.0 cm×2.1 cm，邊緣欠光整，形態欠規則，縱橫比＜1，內回聲欠均勻，后方回聲稍增強，CDFI：腫塊內部及周邊可見稍豐富血流信號。②MRI 平掃及增強：右側下頜下腺腫大，局部見一類圓形異常信號影，邊界尚清楚，大小約2.6 cm×2.1 cm×3.3 cm，T1WI 呈低信號，T2WI 及T2W2 壓脂序列呈稍高信號，內見混雜信號影，增強掃描呈明顯不均勻強化，見圖1，提示惡性腫瘤可能。手術完整切除右頜下腺及頜下腺腫物，送病理檢查。鏡下頜下腺腺體破壞、萎縮，周邊可見淋巴組織結節狀彌漫增生，部分區域淋巴細胞偏大，呈泡核狀，核仁明顯，可見核分裂象，另見淋巴細胞侵犯至周邊脂肪組織。免疫組化結果：CD20（彌漫+），CD21（顯示濾泡中心擴張），Ki-67（60%+），CD43（+），CD3、CD23、IgG、BCL-2、BCL-6、MUM-1（部分+），CD138、CD38、CyclinD1（散在+），CD10（少數+），IgG4（個別+），CK、CD5（-）。分子病理結果：分子EBER（-）。B細胞淋巴瘤克隆性基因重排檢測結果為：IGH 陽性，IGK 陽性。病理診斷：右頜下腺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤伴有彌漫大B細胞淋巴瘤轉化。右頜下腺淋巴結3 枚，均未見腫瘤。術后11 個月電話隨訪患者述新發耳后腫物，但拒絕就醫診治。

圖1 影像學圖片

2 討論

彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）與MALTL 均是非霍奇金淋巴瘤的主要亞型，最常見的結外受累部位是胃腸道。原發于涎腺的淋巴瘤少見，約占涎腺腫瘤的2%左右[2]，且大部分涎腺腫瘤發生于腮腺。涎腺淋巴瘤的發生與自身免疫和慢性感染相關[3]。部分MALTL 可以向惡性程度更高的大B細胞淋巴瘤轉化，文獻較少，檢索有數十例MALTL 伴有DLBCL轉化，大部分發病部位為胃腸道，此外有骨髓、鼻腔、結膜、眼眶、涎腺、乳腺等，其中有1例涎腺MALTL轉化為DLBCL，1例胃MALTL 并發脾門DLBCL，1例兩者在全身多灶性交替出現[5-7]。涎腺淋巴瘤多表現為局部漸進性增大的無痛性腫塊，可伴發熱、淋巴結腫大，好發于中老年群體。

該患者入院檢查有血清乳酸脫氫酶（LDH）升高，免疫組化BCL-2、BCL-6 基因異常，文獻認為這些因素可單獨或聯合預測患者預后，此外單核細胞計數、Ki-67、MUM-1 表達也是預后影響因素[4，5]。其中增殖指數指標Ki-67 是MALTL 伴DLBCL 轉化的一種量化指標，在MALTL 中陽性細胞數≤20%，本例患者陽性細胞數為60%。臨床表現及常規超聲檢查缺乏特異性，易誤診，需與多形性腺瘤等鑒別。多形性腺瘤是頜下腺最常見的良性腫瘤，多見于中青年，可有鈣化灶。本例患者增強CT 表現符合惡性腫瘤特點，但仍不具有特異性，提示增強影像學檢查更具有診斷價值。確診依賴術后的病理組織學檢查、免疫組化及淋巴細胞克隆性分析，可進一步明確淋巴瘤的組織亞型。

頜下腺黏膜相關淋巴瘤是比較少見的腫瘤，臨床特點不明顯，多以頜下區無痛性腫塊為首發癥狀，伴有大B細胞轉化后，惡性程度增高。超聲可清晰顯示頜下腺腫塊大小、邊界、形態、內部回聲及與周圍軟組織的解剖關系，且便捷、易重復，可作為首選檢查方法，但超聲診斷具有一定難度，結合增強影像檢查有助于提高腫塊良惡性鑒別能力，減少誤診，最終確診仍依賴病理學檢查。頜下腺黏膜相關淋巴瘤治療方法以手術切除為主，術后輔以放化療，發生大B細胞轉化后建議對患者加強隨訪及宣教，予以及時規范化治療。