6S管理在提高替格瑞洛合理用藥水平中的應用

何 嵐，王 敏，張 明，陳飛軍

(宜春市人民醫院藥學部，宜春 336000)

6S管理是現在企業行之有效的先進管理理念和方法，近年來被廣泛應用于各醫療機構[1-2]。6S管理主要包括整理(sort)、整頓(straighten)、清潔(sweep)、規范(standardize)、素養(sustain)和安全(safety)6個要素[3]，在醫院管理中的作用主要是提高工作效率、保證醫療質量和生產工作安全。替格瑞洛最早于2010年在歐洲上市，2012年被《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》《冠心病合理用藥指南》作為推薦用藥使用，目前為冠心病患者常用的醫保乙類藥物，其療效和安全性成為臨床應用關注的重點[4-5]。本研究旨在將6S管理運用到替格瑞洛用藥管理中，探索其在規范替格瑞洛用藥流程管理、安全管理和合理用藥中的作用。

1 研究方法

回顧性分析本院2018年10月～2019年9月(6S管理前)505例和2019年10月～2020年9月(6S管理后)1330例使用替格瑞洛的冠心病患者聯合用藥和用藥依從性數據，并從6S管理的整理、整頓、清潔、規范、素養和安全6個方面分析替格瑞洛的用藥問題，制定閉環式替格瑞洛藥學服務方案。采用SPSS 12.0軟件分析處理數據，計數資料行卡方檢驗，P<0.05為有統計學差異。

1.1 整理

整理是區分要與不要并分別處理的過程，是改善患者合理用藥工作的源頭。臨床藥師整理替格瑞洛用藥管理思路，并分析既往患者用藥數據，分析影響患者合理用藥的既往因素。

人的方面，主要存在于醫護人員和患者兩方面。醫護人員對替格瑞洛的藥物應用認識不足且未引起重視。患者用藥知識不足，依從性不高，存在漏服藥或私自換藥、停藥等問題；部分患者受教育程度不高，不理解醫師或藥師交代的用藥方法；患者經濟能力較差。

物的方面，替格瑞洛在本院屬于臨時采購藥品，藥品可及性不高。

事的方面，替格瑞洛作為臨時采購藥品，采購流程復雜，存在缺藥少藥的情況；用藥管理系統不完善，臨床藥師的作用發揮不充分；不良反應發生率較高，易停藥。

1.2 整頓

針對整理過程發現的問題，臨床藥師通過PDCA循環進行持續改進，為冠心病患者制定閉環式替格瑞洛藥學服務方案：與采購部門溝通，將替格瑞洛納入本院常規采購藥品目錄，保證藥品供應及時。與藥學部和信息科溝通，設置藥房替格瑞洛庫存不足的自動報警系統，并指定有責任心、工作認真的藥師負責藥品請領，保證臨床用藥。患者住院過程中，指定專科臨床藥師參與替格瑞洛用藥全過程，為患者提供用藥指導。出院時，調劑室藥師對患者出院帶藥進行用藥教育。出院后，指定專科臨床藥師遠程回訪患者用藥情況，為不同受教育程度和用藥依從性患者提供相應的用藥指導；住院服務中心每個月電話隨訪出院患者的病情，將有用藥問題的患者信息反饋給臨床藥師，臨床藥師根據反饋情況及時進行后續強化跟蹤與用藥指導，并收集患者滿意度進行總結評價。

1.3 清潔

醫院6S管理中，清潔是指工作現場無垃圾、無塵埃、無污染、無毒害、無致病菌。研究表明[6-7]，替格瑞洛主要經CYP3A4代謝，本身具有活性，無需經肝臟代謝轉化為活性產物，可以直接發揮抗血小板聚集的作用。替格瑞洛與其他經CYP3A4酶介導代謝的藥物聯用時可能會發生藥物相互作用，影響藥動學性質，改變預期療效，甚至可能增加不良反應發生率[8-10]。2018年10月～2019年9月本院使用替格瑞洛的505例冠心病患者中，有378例不合理用藥是由聯合用藥引起。其中，他汀類藥物350例，激素類藥物20例，質子泵抑制類藥物54例，肝素類藥物104例，抗心律失常類藥物35例、降血壓類藥物145例。針對以上問題，臨床藥師為醫師和患者整理出可能與替格瑞洛發生相互作用的藥物和食物，提醒患者應用替格瑞洛時應注意避免與這些藥物或食物同時使用。針對聯合用藥種類多的情況，臨床藥師和藥學門診專家提供用藥重整服務，幫助患者去除不必要的重復用藥。以上這些廣義的“清潔”工作，可有效減少患者因聯合用藥引起的不良反應。

1.4 規范

重點規范替格瑞洛用藥管理制度和藥品管理流程，制定工作點檢表和工作量表，并在實踐中通過PDCA循環持續改進。臨床藥師對既往替格瑞洛合理用藥水平進行分析，并制定《患者用藥重整服務量表》《患者出院回訪工作點檢表》《患者服用替格瑞洛不良反應應對流程》，為醫師和患者發放《常見替格瑞洛相互作用藥物及食物清單》。見圖1。

圖1 替格瑞洛用藥管理流程

1.5 素養

在替格瑞洛合理用藥管控過程中，主要參與人員包括醫師、藥師和患者，三者的替格瑞洛用藥知識和用藥素養決定了替格瑞洛合理用藥水平。藥師對醫師和患者進行替格瑞洛藥品知識健康宣教，每3個月對出院患者進行用藥隨訪，對出現不良反應的患者給予針對性的用藥教育和義務用藥咨詢，提高患者合理用藥意識。

1.6 安全

保證患者用藥安全乃至生命安全是6S管理的最終目的。本院2018年10月～2019年9月使用替格瑞洛的505例冠心病患者中，260例聯合用藥品種大于10種，其中67例聯合用藥品種在15種以上。冠心病患者具有多種基礎疾病，使用多種藥品時，合理用藥水平和用藥依從性不高。378例因聯合用藥引起的不合理用藥病例中，臨床上報不良反應多達128例。

為減少藥品不良反應，臨床藥師將替格瑞洛用藥患者分成三級管理：① 一級管理針對普通門診患者，門診藥師提供簡單的用藥教育和用藥咨詢服務。② 二級管理針對臨床合理用藥水平較高、依從性較好、聯合用藥品種少于10種的住院患者和有特殊需求的門診患者，臨床藥師提供用藥教育、用藥咨詢和藥物重整服務。③ 三級管理針對臨床合理用藥水平較低、發生過不良反應或者聯合用藥品種數超過10種的患者，臨床藥師提供用藥教育、用藥咨詢、用藥重整服務，并對患者開展網絡用藥隨訪，對受教育程度低和依從性差、溝通差的患者和家屬進行電話用藥隨訪。

2 結果

2.1 聯合用藥品種減少，合理用藥水平提高

聯合用藥品種從人均6.79種降低到人均5.88種。因聯合用藥引起相互作用的占比從74.9%(378/505)降低到6.5%(87/1330)，合理用藥率從23.8%(120/505)提升到80.4%(1069/1330)，有統計學差異(P<0.05)。6S管理后，因聯合用藥引起相互作用的患者主要為首次來本院就診的門診患者，其他不合理用藥主要是因患者用藥依從性差引起。

2.2 患者用藥依從性提高

6S管理前，共計150例(占29.7%)患者用藥依從性差，主要原因為藥品可及性差、患者認知不足等。6S管理后，共計86例(6.5%)患者用藥依從性差，主要原因集中在患者忘記用藥和不愿意用藥。

2.3 醫務人員用藥素養和患者滿意度提高

6S管理有助于提高員工素養、改善醫院環境、提升醫院形象、塑造醫院優質便捷的服務品質[11]。6S管理后，醫護人員對替格瑞洛合理用藥知識的知曉度從19%提升到91%，患者滿意度從90.5%提升至92.5%。

3 討論

6S管理有效地減少了聯合用藥品種，提高了替格瑞洛合理用藥水平、患者用藥依從性、醫務人員用藥素養和患者滿意度。在今后工作中，臨床藥師將把6S管理進一步運用到其他重點藥物的合理用藥管理中，以提高全院合理用藥水平。