基于運氣學理論對原發性高血壓的診治新思路探討*

胡小海，朱紅俊

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210000； 2.南京中醫藥大學無錫附屬醫院，江蘇 無錫 214000)

五運六氣理論是中國古代研究天時氣候變化規律以及天時氣候變化對人體生命影響的科學，是中醫學天人合一思想的理論基礎和主要載體[1]，是宇宙自然規律的象數化，通過天文歷法、陰陽天干地支的相生相克來推算天地對人類生命的影響[2]。五運六氣以天文學為學術背景，具備強烈的時空屬性。其中五行強調穩定的勢態，空間屬性強烈；六氣側重變化的時態，時間屬性深刻[3]。陰陽“開闔樞”理論和二十四節氣“分至啟閉”理論的同源性也是五運六氣理論的時空屬性的具體體現之一[4]。從這個角度而言，運氣學術和現代空間醫學、時間醫學等具有天然契合性。

1 基于五運六氣學說探索高血壓病診治的可能性

運氣學說也是中醫辨證論治思想的淵源，即使跨越了千年之久，運氣理論依然具有很好的臨床指導性和實用性。比如，在疾病發生規律方面，無錫地區冠心病的發病規律就大致符合運氣學變化特征[5]。臨床中，運氣學說與方證相應、辨證論治等中醫學理論也具有一致性[6]。以疾病特征為基礎，構建運氣學方劑的臨床技術具有很好的臨床療效[7]。根據運氣學說選擇中醫方劑，在有效防治新型冠狀病毒疫情中發揮了重要作用[8]。而高血壓病作為臨床最常見的慢性疾病，血壓的控制一直是其治療的關鍵。中醫藥治療也正在彰顯其在高血壓病治療中的獨特優勢，可以有效規避了西藥治療的副作用等問題[9]。但目前中醫藥控制血壓的能力依然不足，臨床需要進一步開拓治療思路。筆者從五運六氣學術思想和高血壓病臨床特點進行思考，發現通過五運六氣理論來闡述高血壓病發病原理，并結合張仲景經方進行臨床防治，具有獨特的臨床療效。有研究[10]認為：基于五運六氣理論對高血壓病患者進行體質調整，可以達到降壓預期，并改善其體質及癥狀。因此，基于五運六氣理論，從時間、地理、人體、治法、方藥整體來探討原發性高血壓發病機制，是中醫運氣學特有的優勢，也具有現代科學基礎。

2 基于五運六氣學說診治高血壓病的科學性

血管內血液對血管壁的側壓力就是血壓。其產生的重要直接因素取決于3個條件：心臟收縮能量、有效循環容量以及外周阻力。當然，血壓還受到神經-內分泌的調節，等等。其中心臟收縮能量和收縮壓關系緊密，外周阻力與舒張壓關系密切，有效循環容量則是血壓產生的基礎。從中醫學角度來理解，心臟收縮能力強弱和氣之多少有關，有效循環量的多少取決于血、水、津液的多寡，外周阻力的高低則與寒(陰)、溫(陽)的平衡有關。 從循環容量來說，根據現代科學原理，管道中液體的壓力取決于液體容量的多少，也取決于管道直徑的粗細。在相同直徑管道中，單位時間通過的液體量越多，即循環容量越大，對管道側面的壓強越大；而在相同流量的情況下，管道的直徑越細，外周阻力越大，對管道側面的壓強也越大。而循環容量與氣血多少緊密相連。因此，氣血的多少和血壓的高低具有緊密的關系。

同時，氣血多寡也是度量陰陽六氣的重要憑據。《素問·血氣形志篇》云：“夫人之常數，太陽常多血少氣，少陽常少血多氣，陽明常多氣多血，少陰常少血多氣，厥陰常多血少氣，太陰常多氣少血，此天之常數。”氣主陽主溫，血主陰主寒。陰血多，則循環容量多，血壓高；陽氣少則陽氣溫煦不足而內寒，寒主收引，經脈弦緊，則血壓高。因此，根據《黃帝內經》的氣血理論，血壓的生理規律和運氣學規律在科學原理上具有相通性。

在五運六氣理論中四季交替、六氣移行，從春到秋主氣依次為少陰、少陽、太陰；從秋到春主氣依次是陽明、太陽、厥陰(如圖1)。 而人之 “五臟六腑十二經水者，皆外有源泉而內有所稟，此皆內外相貫，如環無端。人經亦然”(《針灸甲乙經·卷一·十二經水第七》)，故而天人一體，運氣流轉。而少陰、少陽、太陰，均為多氣血少；陽明、太陽、厥陰均為血多，除陽明外，也均為少氣。血多則循環容量增加，氣少則寒氣收引，外周阻力增加，因此，陽明、太陽、厥陰最容易導致高血壓病的發生。

圖1 四季主氣位移次第圖

從臨床實際數據來看，高血壓病患者夏天血壓偏低，冬天血壓偏高，這是臨床常見的現象。王焱等[11]對延吉市2012年3 131例高血壓病患者的調查也證實，每年終之氣太陽寒水時段均是高血壓病高發時段。張榮軍等[12]對3 674例高血壓病腦出血患者臨床特點的分析也證實，陽明燥金、太陽寒水、厥陰風木當令時段是高血壓腦出血高發時段。因此，《黃帝內經》關于六氣之主氣的陰陽氣血理論與高血壓病的現代機制及發病特點具有高度一致性。根據氣血理論來進行高血壓病的運氣分型與診治具有可行性。當然，也有學者[13]認為，可以根據發病的主氣時段來進行高血壓病分型，比如在厥陰時段發病就定義為厥陰型高血壓病等。這類思路雖具有便捷性，但不足之處在于五運六氣劃分的主氣時段與疾病特征在臨床中并不完全吻合[12]，也脫離了“人”和“病”這兩個臨床根本。以疾病特征為基礎進行五運六氣思維推導，可能更加符合臨床實際和運氣學思想[7]。因此，本文根據《黃帝內經》六氣陰陽變化的氣血理論來闡述高血壓病的中醫運氣學理論機制，并探討臨床診治思路，具有新穎性和實用性。

3 基于運氣學理論的原發性高血壓辨脈分型診治思路

原發性高血壓的臨床特征是時、病、人的綜合體現，同時臨床也證實：陽明、太陽、厥陰3種主氣的陰陽時態下患者血壓水平較高。因此，可以結合《內經》氣血理論和原發性高血壓臨床特征，將其分為多血多氣的陽明型高血壓病、多血少氣的太陽型高血壓病、多血少氣的厥陰型高血壓病，其中的關鍵點是高血壓病代表性的臨床特征的提煉和把握。筆者認為：目前臨床中，血壓的高低是通過測量上肢動脈血流搏動來實現的，這與中醫學辨脈診治技術具有相通性。《難經·論脈·一難》云：“十二經皆有動脈，獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法。”因此，高血壓病患者的氣血之多少、臟腑之順逆完全可以通過辨脈來判斷。從脈辨治高血壓病可以通過脈診來判斷患者氣血的多少和血壓的高低，這也是中醫師的臨床基本技術。從氣血而論，血多則水多，水多則增加血容量；氣少則內寒，寒則收引，血管收縮而外周血管阻力增加。這兩者均會導致血壓升高。從脈而論，水多則脈大，寒多則脈緊弦。仝小林院士[14]辨脈分治高血壓病時也認為：脈洪大為水多，脈弦勁數為肝火，脈沉緩滑為痰濁，脈緊為外寒，脈細弦數為腎虛肝旺。這與辨脈分治思路有相通之處。

因此，從運氣分型而論，將高血壓病分為陽明型、太陽型、厥陰型，符合中醫學理論和現代科學基礎。

3.1 陽明型高血壓病辨脈分型診治思路

陽明型高血壓病，其人多氣多血。《針灸甲乙經·卷一·十二經水第七》云：“足陽明五臟六腑之海也，其脈大而血多氣盛熱壯。”血多則血容量高而脈大，氣多則心臟收縮能力大、循環動力強而脈象洪滑。《傷寒論語譯·平脈法第二》記載：“寸口衛氣盛，名曰高；榮氣盛，名曰章；高章相摶，名曰綱”“脈浮而大……大為氣強。”因此，陽明型高血壓病氣血皆盛，脈象多洪、滑、大、實，患者通常收縮壓、舒張壓水平均較高。《針灸甲乙經·卷一·十二經水第七》云：“手陽明外合于江水，內屬于大腸。”“足陽明外合于海水，內屬于胃。”陽明之時陽氣下降，氣化血水，氣血皆盛，壅滯中焦，因此，陽明型高血壓病需要加強胃腸中土運轉，注重通降胃腸。大柴胡湯是臨床常用經方，適用于以上腹部按之滿痛、舌苔厚膩為特征的疾病治療和實熱性體質的調理[15]13-15，這些都屬于陽明多氣多血的特征。日本漢方醫學也認為，高血壓病患者腹診若觸得胸腹部飽滿有力者，給予大柴胡湯[16]。同時，陽明型高血壓病多氣多血，血水壅盛。仝小林院士[14]認為：脈洪大為水多，澤瀉湯加茺蔚子。因此，對于陽明型高血壓病，可以在大柴胡湯的基礎上，合澤瀉湯加茺蔚子等加減治療。

3.2 太陽型高血壓病辨脈分型診治思路

太陽型高血壓病，其人多血少氣，水多而寒。《醫宗金鑒·平脈法篇》云：“沉潛水滀。”水多則脈沉，寒多實則脈緊、虛則脈弦。《傷寒論語譯·辨脈法第一》記載：“弦則為減。”“減則為寒。”《傷寒論語譯·平脈法第二》曰：“以肺里寒故令脈緊。”“坐飲冷水故令脈緊。”“以胃虛冷故令脈緊。”故太陽型高血壓病脈象多沉緊或沉弦。由于水多、寒多都是高血壓病的中醫學致病因素，因此，太陽時間段是一年中高血壓病發病率最高、血壓水平最高的時段；同時，與陽明型高血壓病以實證為主不同，太陽型高血壓病又有虛實之分。太陽主氣的時位在北方少陰寒冰之地，陰盛陽弱，氣少血多，寒水無所制，筋脈拘急故而脈緊；又或少陰腎陽虛衰，無力化氣行水，體內積水停蓄，相對多血少氣，脈道拘攣則脈弦細；若兼水郁成痰，還可見緩、滑等脈象。仝小林院士認為，高血壓病患者脈沉緩滑為痰濁，脈緊為外寒，與氣分型思路一致，寒則收引而脈弦緊，血管外周阻力增加。因此，太陽型高血壓病舒張壓多偏高，收縮壓正常或升高。

《針灸甲乙經·卷一·十二經水第七》云：“手太陽外合于淮水，內屬于小腸，而水道出焉。” “足太陽外合于清水，內屬于膀胱，而通水道焉。”因此，太陽型高血壓病的治療尤其需要注重通利水道。同時，太陽型高血壓病虛證與臟腑辨證體系的腎陽虛型高血壓病有雷同處。有學者認為：腎陽虛型高血壓病病機與西醫學理論中的水鈉潴留、組織水腫、血容量增大、外周血管阻力增加導致血壓升高的機制相同[17]。這與太陽型高血壓病氣血理論分析結果是一致的，因此，太陽型高血壓病可以根據脈象或溫陽或利水或兩法兼行。溫陽以緩解外寒而擴張血管，仝小林院士言：“脈弦緊為外寒，葛根湯。”脈洪大為水多氣多，脈沉緊則是水多、氣少，可使用澤瀉湯、茺蔚子、豬苓、茯苓等利水功效的藥物以降低血容量。在以陽虛、眩暈、震顫為表現的高血壓病、腦動脈硬化疾病治療時，適用真武湯[15]215-216。研究[18]也證實，相對于西藥單藥治療，真武湯能有效降低太陽寒水型高血壓病患者的收縮壓和舒張壓。若見“臍下有悸，吐涎沫而癲眩”水氣不化而渴、小便不利者，用五苓散；或咳而脈沉者，可用澤漆湯。仝院士治療高血壓病善用附子、干姜、豬苓、茯苓、澤蘭、澤瀉、益母草等，溫陽利水，活血降壓。以上均屬于太陽型高血壓病的證治。

3.3 厥陰型高血壓病辨脈分型診治思路

厥陰型高血壓病，其人多血少氣。該病氣血多寡的類型與太陽型高血壓病相似，總體上仍然是血多氣少。但是，厥陰主氣的時象處于東北方位，為陽氣欲升、陰血化氣之時。與太陽主令時象相比，在厥陰時象下肝精暗耗，陰血減少而陽氣尚弱，故脈象多平或微浮，弦多緊少。《針灸甲乙經·卷一·十二經水第七》云：“手心主外合于漳水，內屬于心包。”“足厥陰外合于沔水，內屬于肝。”厥陰之時，陽氣上升，陰血化氣，暗耗肝精，因此，厥陰型高血壓病尤其需要注意疏達肝木。

厥陰型高血壓病患者陽氣少，陰水多，常有疲倦乏力、面黃無華、水腫貌等特征，脈象平弦或浮弦，而呈現出典型的柴歸湯體質[19]。根據經驗，以柴歸湯加減治療具有很好的臨床效果。柴歸湯是小柴胡湯和當歸芍藥散的合方。本方以小柴胡湯疏達陽氣，和暢樞機，使上下津液復通；以當歸芍藥散和血利水，降低血容量。兩方合方，切合厥陰型高血壓病的病機。現代研究[20]也證實：小柴胡湯可明顯改善原發性高血壓患者的眩暈癥狀，增加腦血流量。當歸芍藥散能有效防治輕中度妊娠高血壓綜合征[21]，對少數1級、2級高血壓患者，采用當歸芍藥散加夏枯草等治療，可以在3 個月內恢復血壓到正常水平[22]。筆者前期研究結果也證實：對血壓分級為1～2 級的厥陰型(肝郁血虛)高血壓病患者，柴歸湯可以顯著降低患者血壓水平，并保持血壓穩定，其降低舒張壓的效果優于厄貝沙坦或氨氯地平單藥治療[23]。

同時，從臨床經驗來看，太陽、陽明、厥陰3型高血壓病中，厥陰型高血壓病的治療效果最好，一些厥陰型高血壓病患者最終可以停服中西藥物而血壓正常，達到臨床治愈的標準，這可能和厥陰型高血壓病所處的運氣學狀態有關。在六氣主氣的時象中，厥陰時象處于向多氣少血的少陰時象過渡位置，陽氣上升壯大而寒水減少消退，有利于血壓恢復正常。因此，中醫藥對于厥陰高血壓病的治療是順時、順勢而為，臨床效果自然要優于陽明型、太陽型高血壓病。

4 小 結

綜上所述，基于《黃帝內經》五運六氣理論，將高血壓病分為多血多氣陽明型高血壓病、多血少氣太陽型高血壓病、多血少氣厥陰型高血壓病，并結合仝小林院士學術思想，采用張仲景經方從脈辨治原發性高血壓具有良好的臨床效果。這為基于對五運六氣等中醫學理論的深入理解，更加有效地治療現代常見疾病提供了新的思路與方法。