踝肱指數對輕型缺血性卒中患者預后的預測價值研究

黃林歡，周厚仕，林琬，林麒

輕型卒中一般指癥狀輕微、非致殘性卒中，其病理機制與腦卒中相同，是腦卒中早期進展或遠期復發的預警信號。據相關研究報道，輕型卒中患者復發率約為18%［1-2］。目前針對輕型卒中患者，臨床主要采取雙聯抗血小板治療，必要時進行溶栓治療［3］。臨床上常采用卒中風險分層工具及影像學檢查評估輕型卒中患者預后，但上述方法在患者發病早期（溶栓時間窗內）的應用價值有限［4］。踝肱指數（ankle brachial index，ABI）是由WINSOR等提出，最初主要用于診斷下肢周圍動脈疾病。現有研究表明，ABI可反映動脈粥樣硬化程度［5］，與心肌梗死、心血管不良事件的發生有關［6］；此外，其還對缺血性腦卒中患者預后具有一定評估價值［7］。本研究初步探討了ABI對輕型缺血性卒中患者預后的預測價值，旨在為輕型缺血性卒中患者的預后評估提供一定參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年8月至2019年2月汕頭市中心醫院神經內科收治的78例輕型缺血性卒中患者作為研究對象，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［8］中的缺血性腦卒中診斷標準，且入院時首次美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）［9］≤3分。納入標準：年齡≥18歲；發病至入院時間＜72 h；臨床資料完整。排除標準：心源性栓塞、血液系統疾病、凝血功能異常導致的輕型缺血性卒中者；發病前存在神經功能缺損者；不能配合完成顱腦影像學檢查者；合并嚴重器質性病變、惡性腫瘤及自身免疫系統疾病者；上肢、下肢截肢或血管造瘺者。本研究經汕頭市中心醫院倫理委員會審核批準〔批準文號：2018-科研（017）號〕。

1.2 方法 收集所有患者的臨床資料，包括人口學特征（性別、年齡、受教育年限）、心血管疾病的主要危險因素（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、頸動脈狹窄）、抗血小板治療情況及ABI。其中ABI檢測方法如下：采用彩色多普勒超聲檢查儀檢測所有患者ABI，探頭頻率為8～10 MHz，將探頭置于患者脈搏搏動位置，與皮膚呈45°～60°角，移動探頭直至呈現最清晰的信號，袖帶逐漸充氣直至壓力高出血流信號消失時的20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），然后緩慢放氣并檢測血流信號重新出現時的血壓；測量雙臂血壓并將較高一側的收縮壓作為上臂收縮壓，將同側脛后動脈、足背動脈平均血壓作為踝部收縮壓，ABI=踝部收縮壓/上臂收縮壓，以ABI＜0.9判定為ABI異常。顱內動脈狹窄檢測方法：使用Siemens Magnetom Verio 3.0 T磁共振掃描儀或西門子SOMATOM Definition Flash雙源CT機進行顱腦影像學檢查。正常：顱內動脈主干及分支無信號缺失；輕度狹窄：管徑狹窄或信號缺失＜50%；中度狹窄：管徑狹窄或信號缺失50%～69%；重度狹窄：管徑狹窄≥70%或局限性信號缺失［10］。

1.3 隨訪 記錄所有患者早期神經功能惡化發生情況。以患者發病48～72 h NIHSS評分增加＞4分判定為早期神經功能惡化［11］。所有患者出院后1、3、6、9、12個月進行隨訪，隨訪方式為門診隨訪及電話隨訪，并記錄患者改良Ranking量表（modified Ranking Scale，mRS）［12］評分；統計所有患者隨訪期間再發腦卒中、短暫性腦缺血發作、急性冠脈綜合征及心力衰竭等心腦血管事件發生情況。本研究以患者出現早期神經功能惡化或mRS評分≥2分或出現不良心腦血管事件為預后不良。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；ABI與輕型缺血性卒中患者顱內動脈狹窄程度的相關性分析采用Spearman秩相關分析；輕型缺血性卒中患者預后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評估ABI對輕型缺血性卒中患者預后的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ABI與輕型缺血性卒中患者顱內動脈狹窄程度的關系 78例患者中42例有顱內動脈狹窄，其中輕度狹窄28例、中度狹窄14例。有顱內動脈狹窄患者ABI為（0.90±0.08），低于無顱內動脈狹窄患者的（0.98±0.11），差異有統計學意義（t=3.708，P＜0.01）。Spearman秩相關分析結果顯示，ABI與輕型缺血性卒中患者顱內動脈狹窄程度呈負相關（rs=-0.628，P＜0.05）。

2.2 輕型缺血性卒中患者預后的影響因素分析 78例患者中預后不良16例，占20.5%。預后良好與預后不良患者性別、受教育年限、吸煙率、飲酒率、高血壓發生率、糖尿病發生率、高脂血癥發生率及抗血小板治療比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；預后不良患者年齡大于預后良好患者，頸動脈狹窄發生率及ABI異常者占比高于預后良好患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。將年齡、頸動脈狹窄及ABI作為自變量，將預后作為因變量（賦值：預后良好=0，預后不良=1），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、頸動脈狹窄及ABI異常是輕型缺血性卒中患者預后不良的危險因素（P＜0.05），見表2。

表1 預后良好與預后不良患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between patients with good prognosis and poor prognosis

表2 輕型缺血性卒中患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of prognostic factors in patients with mild ischemic stroke

2.3 ABI對輕型缺血性卒中患者預后的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，ABI預測輕型缺血性卒中患者預后的曲線下面積為0.737〔95%CI（0.614，0.860）〕，最佳截斷值為0.92，靈敏度、特異度分別為68.70%、72.60%，見圖1。

圖1 ABI對輕型卒中患者預后的預測價值Figure 1 Prognostic value of ABI in patients with mild ischemic stroke

3 討論

ABI具有簡便、無創等特點，最早用于篩查下肢動脈栓塞性疾病。動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，當機體某一血管發生動脈粥樣硬化時，下肢血管也可能發生動脈粥樣硬化。正常情況下，機體下肢踝部動脈收縮壓高于上肢，而下肢發生動脈粥樣硬化時其血壓降低，故ABI可能降低［13-14］。國外研究表明，ABI與缺血性腦卒中患者顱內動脈狹窄程度呈負相關，且ABI對顱內動脈狹窄具有一定診斷價值［15］；國內也有研究證實，ABI與腦梗死微出血相關［16］。本研究結果顯示，有顱內動脈狹窄患者ABI低于無顱內動脈狹窄患者，且ABI與輕型缺血性卒中患者顱內動脈狹窄程度呈負相關。

輕型卒中患者腦卒中發生風險較高，故評估輕型卒中患者短期及遠期預后具有重要意義。本組患者預后不良者占20.5%，高于馮海霞等［17］報道的輕型卒中患者治療后90 d內預后不良（mRS評分＞2分）者占12.1%。李海霞等［18］研究報道，80～88歲輕型卒中患者中臨床不良轉歸者占比高達63.4%，而60～79歲輕型卒中患者中臨床不良轉歸者占48.0%。本研究與上述研究結果存在差異的原因可能與隨訪時間、臨床預后判定標準及患者年齡不同有關。輕型卒中作為一種臨床癥狀輕微的腦血管疾病，其預后受多種因素影響。ABI可間接反映動脈粥樣硬化嚴重程度，其值越低則動脈粥樣硬化程度、血管狹窄程度越嚴重，心腦血管事件發生風險越高，預后不良風險越高。本研究結果顯示，調整年齡、頸動脈狹窄后，ABI異常仍是輕型缺血性卒中患者預后不良的危險因素。LEE等［19］開展的針對社區人群動脈硬化風險的研究證實，在調整年齡、種族、性別后，ABI與缺血性腦卒中發生率呈負相關；李雯等［20］研究證實，ABI可輔助評估老年人缺血性心腦血管事件發生風險；熊小平等［21］研究結果顯示，短暫性腦缺血發作后繼發腦梗死患者ABI低于短暫性腦缺血發作后未繼發腦梗死患者，ABI評估短暫性腦缺血發作后繼發腦梗死風險的曲線下面積為0.72〔95%CI（0.60，0.84）〕。本研究ROC曲線分析結果顯示，ABI預測輕型缺血性卒中患者預后的曲線下面積為0.737，提示ABI對輕型缺血性卒中患者預后具有一定預測價值。ABI具有無創、快速檢測等優點，可為早期評估輕型缺血性卒中患者病情及預后提供參考。

綜上所述，ABI與輕型缺血性卒中患者顱內動脈狹窄程度呈負相關，ABI對輕型缺血性卒中患者預后具有一定預測價值。但本研究仍存在一定局限性：樣本量較小，觀察指標較少，可能存在未調整的混雜因素，故本研究結論仍有待擴大樣本量、增加觀察指標進一步證實。

作者貢獻：黃林歡、林琬進行文章的構思與設計；周厚仕進行研究的實施與可行性分析；黃林歡、周厚仕、林麒進行數據收集、整理、分析；黃林歡進行結果分析與解釋，負責撰寫、修訂論文，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。